神經刺激器定位下外周神經阻滯與腰硬聯合阻滯在下肢骨科手術中的比較

摘要：目的 觀察下肢骨科手術的兩種麻醉方法的比較。方法 選取我院2014年03月～12月下肢手術患者120例，其中神經刺激器定位下外周神經阻滯麻醉60例、腰硬聯合阻滯麻醉60例，觀察麻醉效果與血流動力學及術后尿潴留情況。結果 神經刺激器定位下外周神經阻滯與腰硬聯合阻滯麻醉效果良好率對比無統計學差異（P>0.05），但神經刺激器定位下外周神經阻滯與腰硬聯合阻滯對比血流動力學和術后尿潴留有統計學差異（P<0.05）。結論 神經刺激器定位下外周神經阻滯麻醉下肢骨科手術臨床應用效果良好，血流動力學變化小，尿潴留發生率少，值得在臨床推廣應用。

關鍵詞：神經刺激器定位下外周神經阻滯；腰硬聯合阻滯

外周神經阻滯由于全身生理影響小，能有效阻斷外周傷害性刺激引起的應激反應，對循環影響小，術后鎮痛完善，利于患者早下床、早活動，現在受到廣泛重視[1，2]。神經刺激器定位外周神經阻滯的優點包括：①定位精確；②神經損傷小；③使神經阻滯麻醉的應用范圍進一步擴展；④提高阻滯成功率；⑤適用于麻醉初學者；⑥可在鎮靜或基礎麻醉下進行阻滯，效果可靠（特別小兒、聾啞兒等）；⑦可行多點神經定位，提高麻醉效果；⑧可用于教學示教[3]。目前它被認為是一種局部鎮痛完全、不良反應少及并發癥少的麻醉方式，通過不同部位的神經叢入路進行局部阻滯麻醉，一般常見于坐骨神經聯合股神經阻滯、坐骨神經阻滯、下肢手術股神經阻滯、上肢手術臂叢神經阻滯及經尿道膀胱癌電切術閉孔神經阻滯等。本文通過觀察探討下肢骨科手術外周神經阻滯（坐骨神經聯合股神經）的臨床應用及其效果。

1資料與方法

1.1一般資料 選取我院2014年03月～12月120例下肢骨科手術患者，手術部位在股骨粗隆以下，ASAI～II級，排除局麻藥過敏史及使用肝素類藥物或凝血機制障礙，穿刺部位皮膚破潰感染患者。隨機分為兩組，每組60例，組間年齡、性別等無明顯差異（見表1）。

1.2方法 ①所有患者入手術室后常規監測血壓、脈搏、心電圖、指脈氧飽和度并建立靜脈通道，兩組均靜注咪唑安定（江蘇恩華藥業股份有限公司）1～2 mg。②A組60例為腰硬聯合組：患者取側臥位，穿刺間隙為L2～3或L3～4，常規先行硬膜外穿刺，當硬膜外穿刺針到達硬膜外腔后，再經硬膜外穿刺針置入25～26G的蛛網膜下腔穿刺針，拔出蛛網膜下腔穿刺針針芯后有腦脊液緩慢流出通暢后注入局麻藥物，腰麻藥為0.75%布比卡因2.0 ml+10%葡萄糖1.0 ml，術中根據麻醉阻滯平面的減退可在硬膜外適當追加2.0%氯普魯卡因（山西晉城海斯制藥有限公司）5～10 ml。術中收縮壓較基礎值下降20%時，間斷靜脈注射麻黃堿5～10 mg或苯腎上腺素2 ug/kg。B組60例神經刺激器定位外周神經阻滯（股神經聯合坐骨神經）組，①經前路股神經定位：患側取腹股溝韌帶中點，觸及股動脈搏動外側旁開0.5～1.0cm。②經前路坐骨神經定位：患側恥骨聯合與髂前上棘作一連線，再選改線的內中1/3點作一垂線，垂線相交經股骨大轉子與髂前上棘和恥骨聯合連線的平行線，用力按壓觸及肌間隙，垂直進針。將神經刺激器（貝朗）連接患者和100mm絕緣的斜面穿刺刺激針（貝朗），啟動神經刺激器后，根據不同的神經分布解剖部位確定穿刺點后，神經刺激器電流定于1.0mA，頻率為2.0HZ，神經刺激器與穿刺針相連，當該處神經支配的肌群區域發生節律性收縮，股神經刺激下表現為股四頭肌顫搐，坐骨神經刺激下表現為股后部肌群、腓腸肌、腳后足趾的顫動，然后減小電流至0.3～0.5mA后仍有肌群收縮，此時停針，回抽無血后注入局麻藥0.4%羅哌卡因（山西普德藥業股份有限公司）30～40ml。若電流低至0.2mA時肌肉收縮幅度未減小，提示針尖已進入神經鞘內，應重新調整穿刺針，避免鞘內注射引起神經損傷。此外，注射過程中有任何阻力都需將針拔出1mm，重新注射。

1.3麻醉后阻滯效果、麻醉后15 min觀察血流動力學變化及術后尿潴留判定：麻醉效果滿意，手術區域切皮完全無疼痛，術中未用任何輔助用藥或輔用少量鎮靜藥靜注；麻醉效果差：切皮時疼痛需大量的鎮靜、鎮痛藥或改為全憑靜脈麻醉完成手術。麻醉15 min后觀察心率（HR）和平均動脈壓（MAP）數值變化。術后4～6 h不能排尿者需保留導尿者為尿潴留。

1.4統計學方法 采用SPSS13.0統計學軟件進行處理，計量數據采用均數±標準差x±s表示，組間比較采用？字2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1 兩組患者麻醉效果及術后尿潴留情況，見表2。

2.2兩組患者麻醉前后心率和平均動脈壓的變化，見表3。

3 討論

下肢骨科手術通常使用椎管內麻醉，而椎管內麻醉中腰硬聯合阻滯麻醉近年來被廣泛使用。腰硬聯合阻滯麻醉（CSEA）既具有起效快、效果確切、局麻藥用量小的優點，又有硬膜外腔阻滯可連續性、便于控制平面和可用作術后鎮痛的優點[3]。它雖然鎮痛完善，感覺、運動神經阻滯起效時間及阻滯完善時間相對較短，但由于節段阻滯交感神經，易出現血流動力學紊亂，低血壓和心動過緩是椎管內麻醉最常見的反應，一般低血壓的發生率為8%～33%心動過緩的發生率為2%～13%，嚴重的低血壓和心動過緩會導致心臟驟停，從而增加了麻醉相關風險，特別是對于一些合并呼吸、循環不穩定的老年患者更容易發生心腦血管意外事件，同時椎管內麻醉常引起術后尿潴留，需留置導尿管，為患者術后帶來不便。尿潴留的發生由位于腰骶水平支配膀胱的交感神經和副交感神經被局麻藥阻滯麻痹所致。而外周神經阻滯一般僅限于阻滯一側肢體，雖然某些植物神經有可能被阻滯，但阻滯范圍范圍窄，對循環系統的干擾程度小，對有心血管疾患、低血容量等患者維持全身循環系統及其他系統生理穩定具有重要意義[4]。同時支配的膀胱神經也很少被阻滯，故很少發生尿潴留。

傳統方法的外周神經阻滯技術都是盲探性的操作，沒有明顯的客觀指標支持，一般需要有臨床經驗豐富的麻醉醫師才能完成，并且也經常需要經過反復尋找異感進行定位，其阻滯效果不全、失敗率高且容易出現各種血管出血或神經損傷等并發癥。近年來采用的神經刺激定位器行周圍神經阻滯，幾乎所有的神經叢或其他大的周圍神經都可以用神經電刺激進行定位，并已獲得普遍認可，由于通過神經刺激器的定位準確，可在穿刺針靠近神經叢前即可見肌肉收縮，故不會損傷血管及神經[6]，因此在使用時更為安全。

綜上所述，下肢骨科手術能通過神經刺激器定位外周神經阻滯麻醉，安全可靠、并發癥少值得在臨床上合理推廣應用。

參考文獻：

[1]徐仲煌，黃宇光，潘華，等.羅比卡因用于腰叢-坐骨神經聯合阻滯的臨床觀察[J].臨床麻醉學雜志，2002，18（5）：235-238.

[2]薛飛，張少洛，楊東，等.外周神經阻滯在單側大隱靜脈曲張手術中的應用[J].臨床麻醉學雜志，2005，23（11）：779-780.

[3]鄧小明，姚尚龍，于布為，等主編.現代麻醉學[M].第4版.人民衛生版社，2014：1136，1157.

[4]王建國，高鐵梅，許更宇，等.股神經-坐骨神經聯合阻滯用于單側下肢手術的臨床觀察[J].臨床麻醉學雜志，2013，29（4）：412-413.

[5]矯勇軼，江漩，朱曉剛.神經刺激器定位用于下肢外周神經阻滯麻醉[J].臨床麻醉學雜志，2007，23（3）：244-246.

[6]Admir Hadzic 原著主編.李泉，主譯.外周神經阻滯與超聲介入解剖[M].第2版.北京大學醫學出版社，2014：39.編輯/孫杰