超聲對類風濕性關節炎患者膝關節病變的診斷價值

摘要：目的 探討高頻超聲在觀察和診斷類風濕性關節炎（RA）患者的膝關節軟組織病變的應用價值。方法 采用高頻超聲對89 例類風濕性關節炎患者（RA組）和89 例體檢健康者（對照組）的膝關節情況進行檢測，觀測兩組人員的膝關節的情況，主要包括膝關節髕上囊關節積液的多少，膝關節的滑膜的厚度以及滑膜內血流信號的多少進行對比觀察、測量，并與炎癥活動指標做相關的分析。結果 RA組的89例患者，共計檢查178個關節，共計有131個膝關節的髕上囊積液（Ⅱ～Ⅲ級），共檢出有65個膝關節的滑膜增厚（Ⅱ～Ⅳ級），共計77個關節的滑膜內探及Ⅱ～Ⅲ級的血流信號，其中膝關節的髕上囊積液深度平均值約（7.83±2.61）mm，膝關節滑膜厚度平均值約（3.9±1.3）mm，膝關節滑膜內血流信號的檢出率約75%，其中Ⅱ～Ⅲ級的有77個；RA組中膝關節髕上囊積液（Ⅱ～Ⅲ級）的檢出率，膝關節的滑膜增厚（Ⅱ～Ⅳ級）的檢出率以及滑膜內血流信號增多（Ⅱ～Ⅲ級）的檢出率均明顯高于對照組，差異均有統計學意義（均P<0.05）。結論 高頻超聲對RA 患者膝關節軟組織病變診斷準確而敏感，具有無創、直觀及重復性好等優點，為臨床診斷RA提供依據。

關鍵詞：超聲檢查；類風濕性關節炎；膝關節；髕上囊關節積液；滑膜厚度；滑膜內血流信號

類風濕性關節炎（rheumatoid arthritis，RA）是一種自身免疫疾病，其臨床表現主要為關節滑膜組織慢性炎癥，常見于膝關節、腕關節、近端指間關節、蹠趾關節，髖關節、踝關節等大關節也常見發病。本病多見于中、青年女性，具有慢性和對稱性特點，若不及時治療，可影響其關節功能而致殘影響了患者及家人的正常生活和工作。X 線檢查對RA 早期病變及對軟組織病變的評估亦較局限。而超聲檢查具有較高的軟組織分辨率，更具有操作簡便、科重復性高的優點，在各級醫院都可以有廣泛的應用。本研究旨在探討超聲對RA 患者膝關節軟組織病變的診斷價值。

1資料與方法

1.1一般資料 選取2014年1月～12月我院診斷為類風濕性關節炎的患者患者89例作為RA組，其中男性29例，女性60例，年齡15～94 歲，平均60歲；病程6月～15年，平均83個月。臨床癥狀、實驗室及影像學檢查結果均符合美國風濕病學會分類標準，排除因關節畸形、嚴重肝腎功能不全、惡性腫瘤、銀屑病及過敏性紫癜等原因引起的其他類型關節炎，排除血液系統疾病；無關節腔注射治療史。

另在我院內選取體檢健康者89例作為對照組，其中男33例，女56例，年齡13～80歲，平均59歲；均無關節病變。

2組人員年齡、性別比較無顯著性差異（P均>0.05） ，具有可比性。

1.2儀器與方法 使用百勝Mylab90彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率4～13MHz。受檢者取平臥位，于髕骨上、下方選取縱切面，橫切面等多切面進行觀察膝關節髕上囊關節積液的多少，膝關節的滑膜的厚度以及滑膜內血流信號的多少，并測量髕上囊積液的深度及髕上囊前后兩層滑膜厚度，同時觀察病變滑膜內血流信號的情況。

1.3評定標準 ①膝關節髕上囊積液深度按Walther標準分為0～Ⅲ級，髕上囊積液深度> 4 mm診斷為積液，0級：無積液；Ⅰ級：積液深度≤5mm；Ⅱ級：積液深度6～10 mm；Ⅲ級：積液深度>10mm。②膝關節的滑膜增生可以分I～IV級，Ⅰ級：滑膜為無增生，滑膜的厚度<2 mm；Ⅱ級：滑膜為輕度增生，滑膜的厚度2～5 mm；Ⅲ級：滑膜為中度增生，滑膜的厚度6～9 mm；Ⅳ級：滑膜為高度增生[1]，滑膜的厚度>9 mm。③采用Newman分級方法對膝關節滑膜內的彩色血流信號的多少進行分級，可以分0～III級，0級：滑膜內未探及明顯的彩色血流信號；Ⅰ級：滑膜內可以探及少許短條狀的彩色血流信號；Ⅱ級：滑膜內可以探及較多短條狀或點狀的彩色血流信號；Ⅲ級：滑膜內可以探及豐富的彩色血流信號[2]。

1.4統計學處理 應用SPSS 17.0統計軟件統計，計量的資料使用x±s表示，計數的資料使用百分率表示。P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

RA組共計有178個膝關節，其中共計有169個膝關節存在病變情況，比例為95% （169/178）：

RA組膝關節的髕上囊內存在積液的共有164個（ 92%） 膝關節，髕上囊內可以檢測到不同等級的積液深度，積液深度約1.0～16（7.83±2.61）mm。其中0～Ⅰ級有33個（20%），Ⅱ～Ⅲ級有131個（80%），與對照組相比較，RA組的膝關節髕上囊積液在Ⅱ～Ⅲ級內所占的比例更高（P<0.05） ，見表1。

RA 組膝關節的滑膜存在增厚情況的共計有155個（87%）膝關節，滑膜厚度約1～6（3.9±1.3） mm。其中Ⅰ級有90個（58%），Ⅱ～Ⅳ級有65個（42%），與對照組相比較，RA 組滑膜增厚在Ⅱ～Ⅳ級內所占的比例更高（P<0.05），見表2。

RA組膝關節的滑膜內可以探測到彩色血流信號的共計有134個（75%）膝關節，其中0～Ⅰ級有57個（43%），Ⅱ～Ⅲ級有77個（57%）。與對照組相比較，RA組膝關節的滑膜內彩色血流信號在Ⅱ～Ⅲ級內所占的比例更高（P<0.05），見表3。

對照組共計有178個膝關節，178個膝關節的髕上囊的液性區的深度為0～1.5（1.02±0.30）mm（0～I級），滑膜的厚度為0～1.3（0.94±0.40）mm（I級），滑膜內均未探測到明顯的彩色血流信號（0級）。

3討論

類風濕性關節炎是一種自身免疫性、全身性疾病，RA患者的關節組織慢性炎性反應性病變是主要表現，早期表現為滑膜充血及水腫，隨著滑膜增生和血管翳的逐漸形成，對關節軟骨侵蝕及骨質結構的侵蝕破壞進一步加深，最終導致關節硬化和畸形[3]，使機體勞動能力喪失。RA 患者全身大小關節均容易發生病變[4]，其中膝關節發病率較高。類風濕性關節炎在人的任何年齡都有可能發生，據統計，35～50歲年齡段是一個高發的年齡段，女性患者明顯多于男性。

目前類風濕性關節炎的診斷主要依靠臨床病史、實驗室檢查及影像學的檢查。常見的膝關節的影像學檢查診斷的方法有幾種，例如X線檢查和核磁共振檢查[5]等。使用X線檢查可以觀察RA患者病變的膝關節中的骨質發生的變化情況，但是不能有效細致的觀察到膝關節內的滑膜增厚的程度及膝關節髕上囊的積液深度多少等情況，而且具有一定的輻射，不能重復的多次檢查； 核磁共振雖然能夠觀察到膝關節的滑膜增厚的情況、軟骨的侵蝕、骨質的破壞以及髕上囊積液的多少情況，但是核磁共振檢查的費用高昂，對患者的關節制動要求高，不適合普通患病人群[6]。而超聲檢查的費用便宜，可以隨時改變患者的體位或者探頭的位置，具有較高的軟組織分辨率，并能夠探及病變滑膜內血流特征[7]，還可以在短時間內進行多次的檢查，不具有輻射性。高頻超聲能很好地分辨關節組織結構，能夠清晰顯示關節腔結構、關節滑膜、關節間隙等解剖結構。高頻超聲能較清楚的顯示膝關節的滑膜情況，在正常的情況下膝關節滑膜的厚度應該≤2 mm，而在病變的膝關節中，滑膜呈現不同程度的增厚，主要的表現有滑膜呈彌漫性的增厚、滑膜呈結節樣改變、可見團塊樣物突入關節腔內。正常的膝關節腔和髕上囊無積液的聲像圖表現為可見一細長的裂隙樣無回聲區（大多數深度均<1mm），有時可見膝關節髕上囊內存在≤4 mm的細條狀暗區，內部透聲佳，關節腔內滑膜組織菲薄，回聲均勻，此時受檢者無明顯的臨床癥狀，且實驗室檢查亦不提示存在類風濕性關節炎的可能，按Walther標準認為是正常，當RA 患者的膝關節存在積液時，超聲對關節積液檢測具有很好的敏感性和特異性，能夠準確地測量出積液的深度。當存在類風濕關節炎時，患者的膝關節就可能出現積液量增多，滑膜增厚等表現，高頻超聲均可清晰顯示，為類風濕性關節炎的診斷提供有利的價值信息[8]。

類風濕性關節炎的另一個主要的病理特征是滑膜內血管增生異常。在本研究中的RA組的檢測結果中共有75%的膝關節滑膜內可以檢測出低速血流信號。隨著滑膜的炎癥癥狀加重或者減輕時，高頻超聲下表現的滑膜內血流信號也會隨之出現增多或者減少的改變。高頻超聲可以通過對滑膜內血流信號豐富程度的顯示，可以間接反映出滑膜內炎癥反應的程度情況。

綜上所述，高頻超聲對類風濕性關節炎患者的膝關節髕上囊積液量及滑膜厚度的測定，以及對滑膜內彩色血流信號的分析，能夠為類風濕性關節炎的診斷提供臨床依據，而且具有準確、敏感、無創、直觀及重復性好，操作簡便且費用低等優點，具有較高的臨床應用價值。

參考文獻：

[1]孫建，劉章鎖，劉東偉.高頻超聲在類風濕關節炎膝關節病變中的應用[J].中國老年學雜志，2012，32（10）：1574-1575.

[2]Dalvi SR，Moser DW，Samuels J.Ultrasound and treatment algorithms of RA and JIA[J].Rheum Dis Clin North Am，2013，39（3）：669-688.

[3]沈素紅，席占國，喬亞亞.高頻超聲診斷膝骨關節炎的臨床價值[J].風濕病與關節炎，2012，4（1）：23-24.

[4]王麗琴，王鋼，王佳，等.聯合檢測多項指標在類風濕關節炎診斷中的應用進展[J].中華中醫藥學刊，2012，30（3）：2237-2238.

[5]王利，陳偉玲，王兵.早期類風濕關節炎患者血管超聲評估與內皮功能的相關性研究[J].中國全科醫學，2012，15（27）：3112-3115.

[6]樸雪松.高頻超聲在類風濕關節炎膝關節病變中的診斷價值[J].中國老年學雜志，2012，32（23）：5300-5301.

[7]蘇敏，宋書林，張慧芳，等.類風濕關節炎患者關節腔注射曲安奈德聯合甲氨喋呤治療前后滑膜超聲表現的變化[J].臨床內科雜志，2012，29（11）：760-762.

[8]周大治，湯慶，葉珊慧，等.高頻超聲在膝關節骨關節炎早期診斷中的臨床應用[J].中華關節外科雜志，2012，6（6）：899-901.

編輯/申磊