高海拔地區腹膜透析相關性腹膜炎的臨床特征

摘要：目的 了解高海拔地區腹膜透析相關性腹膜炎（PDAP）的臨床特征，探討其發生的原因及對策。方法 回顧性研究在我院行腹膜透析的尿毒癥患者，118例透析月齡為3～41個月；觀察腹膜透析患者的操作、營養狀況（主要指標為血紅蛋白及血清白蛋白）、文化背景及經濟收入等情況。結果 接觸性感染、操作不規范及導管出口感染是引起腹膜透析相關性腹膜炎發生的主要原因，而且與是否合并糖尿病、營養不良密切相關。另外家居環境較差、文化程度低的腹透患者易發生感染性腹膜炎。結論 PDAP受多種因素影響，選擇合適的患者行腹透治療，腹膜透析操作流程的規范化，可以有效地防治PDAP。

關鍵詞：高海拔地區；腹膜透析相關性腹膜炎；臨床特征

近年來，終末期腎臟疾病（ESRD）的患者每年以10%以上的速度增加，由于受腎源的限制，透析療法是目前治療ESRD的主要方法[1]。相對于血液透析受專業醫療技術人員、場地及交通等因素的限制，腹透不需要場地、貴重的儀器和設備，可居家自行操作，對患者的社會活動影響較小，有利于他們自我價值的實現。PDAP是PD最為主要和嚴重的并發癥，將加速腹膜功能丟失、殘腎功能下降，是PD患者技術失敗、住院最常見的原因[2-4]。約1/3患者因此而退出腹膜透析[5]。

我省地處青藏高原，屬中度高原地區，其獨特的干燥、寒冷的氣候，不利于細菌的生長，具有更適合開展腹膜透析的氣候優勢。且牧區多處于偏遠的山區，出入困難，居家腹透解決了這一難題。但青海省偏離經濟中心，經濟文化相對落后，藏、回等少數民族較多，語言障礙造成醫患溝通困難，醫囑難以執行；牧區缺少水源，衛生條件差；通訊不便，回訪率較低，出現問題時就診不夠及時。故該地區PDAP發病率仍較高，影響著患者透析療效和病死率。本研究積極尋找發生腹膜炎的原因，并提出防治對策，保障高海拔地區腹透人群的生活質量。

1資料與方法

1.1一般資料 2012年1月～2015年6月在我科因尿毒癥接受腹膜透析治療的患者共118例，其中男72例，女性48例，年齡12～75歲，平均年齡約45.17歲。透析月齡為3～41個月；其原發病分別為慢性腎小球腎炎72例、高血壓腎病18例、糖尿病腎病8例、腎病綜合征6例、腎小管間質性疾病6例、系統性紅斑狼瘡4例、痛風性腎病2例、梗阻性腎病2例。

1.2診斷標準 參照2010年國際腹膜透析協會（ISPD）指南[6]，符合下列3項中2項者診斷PDAP：①有腹膜炎的癥狀和體征，透出液渾濁和（或）腹痛（或）發熱；②透出液白細胞計數100×106/L，其中多核細胞50%；③透出液細菌培養陽性。出現以上3條中的2條者即診斷為PDAP。

1.3 PDAP影響因素分析觀察指標 ①腹膜炎發生率；②通過詢問以及觀察患者的操作了解PDAP發生的原因；③與原發病的關系；④觀察CAPD患者的營養狀況（主要指標為血紅蛋白及血清白蛋白），詢問患者的文化背景及家境等情況。

1.4腹膜透析液 所有患者都應用美國百特公司生產的\"Y\"型管路；含1.5%、2.5%葡萄糖的低鈣腹膜透析液。

2結果

2.1透析液培養 近3年118例腹膜透析患者共發生腹膜炎25例，透析液培養陽性14例，占56%，透析液培養陰性11例，占44%。病原菌革蘭氏陽性球菌11例，占培養陽性的78%；革蘭氏陰性桿菌3例，占培養陽性的22%；霉菌0例。

2.2發生腹膜炎的原因分析 操作不規范10例，換人操作未經系統培訓4例，短管脫落2例次，使用廢棄的碘仿帽2例，環境未消毒、房間不通風3例。與腹瀉有關3例。與呼吸道感染有關1例。

2.3 腹膜炎的發生與患者原發病的關系 25例腹膜炎的發生其原發病分別為： 慢性腎炎15例，占60%；糖尿病腎病4例，占16%；腎病綜合癥3例，占12%；腎小管間質性疾病2例，占8%；高血壓腎病1例，占4%。

2.4與血紅蛋白和白蛋白的關系 另外，CAPD感染性腹膜炎尚與血紅蛋白和白蛋白的水平密切相關。

3討論

隨著透析技術及透析裝置的不斷改進，尤其是雙聯系統裝置的使用，PDAP的發生率在逐漸下降，但其至今仍是腹膜透析最常見的并發癥，嚴重影響腹膜超濾和透析效能，是患者退出腹膜透析甚至死亡的重要原因[7]。PDAP受多種因素的影響：

本研究病原學培養結果顯示PDAP的致病菌仍以革蘭陽性球菌為主，占培養陽性的78%；比例有所上升（2006～2009年為58～62%[8]），最常見的病原菌為表皮葡萄球菌、金黃色葡萄球菌和大腸埃希菌，與國內外文獻報道相一致[9，10]。葡萄球菌所致的感染多于換液時經透析管腔進入腹腔，其次是經透析管出口處和隧道進入腹腔，經腸壁或腸道感染途徑為主。近來發現血源性腹膜炎也是病原菌入侵腹膜的途徑之一[11]。如本研究中有呼吸道感染和肺炎克雷伯桿菌血培養陽性的患者發生與上述菌相關的腹膜炎需考慮血源性腹膜炎。因此，應加強對腹膜透析患者洗手、換液、管路護理的培訓，降低腹膜炎的發生率。而革蘭陰性菌所致腹膜炎中大部分患者存在不同程度的便秘或腹瀉，考慮腸道感染。所以，及早改善便秘、腹瀉等癥狀對預防腹膜炎的發生意義重大。分析我院引起腹膜炎的原因，操作不規范是引起腹膜透析相關腹膜炎的主要原因：換液時的接觸污染，導管相關性感染（入、出口處及隧道感染），腸源性感染以及其他內源性感染，其中接觸污染是最常見的原因。

糖尿病患者更易患腹膜炎，研究表明糖尿病為持續性不臥床腹膜透析相關性腹膜炎的獨立危險因素[12-17]，此外與患者將胰島素加入腹透液中，增加了污染機會有關。糖尿病合并尿毒癥的患者應綜合多方面因素，決定是否進入腹膜透析。

腹透患者每天從腹透液中丟失蛋白質5～15g/d，氨基酸1.7～3.4g/d[14]，故蛋白質能量營養不良在腹膜透析患者中十分常見，且隨透析齡上升。王青通過門診隨訪觀察76例CAPD患者的營養狀況發現[15]，PDAP與血紅蛋白和白蛋白的水平密切相關，如果患者營養狀態差（血紅蛋白<80g/L，白蛋白<28g）則較容易導致患者免疫功能下降，使之易并發各種感染。故對于腹透患者，應適當增加蛋白質攝入，同時服用多種維生素增加營養，提高機體免疫力。

綜上所述，PDAP受多種因素影響，建議加強宣傳教育及操作培訓，盡量選擇營養狀況好、文化程度高、依從性好、不伴有糖尿病且家居環境較好的患者進行腹膜透析治療。一旦出現感染跡象，應立即行腹膜透析液培養，盡早應用抗感染的經驗治療，根據藥敏結果，及時調整抗感染方案，如確診為真菌性腹膜炎，一旦療效欠佳，應考慮及時拔除導管，更換腹透管或者改血透治療。

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編輯/孫杰