腦動(dòng)靜畸形血管內(nèi)栓塞治療后的護(hù)理

摘要：目的 總結(jié)血管內(nèi)栓塞治療腦動(dòng)脈畸形患者的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。方法 對(duì)36例腦動(dòng)靜脈畸形患者進(jìn)行血管內(nèi)栓塞治療，術(shù)后予以精心護(hù)理，密切觀察，對(duì)其護(hù)理經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)。結(jié)果 36例患者經(jīng)血管內(nèi)栓塞治療及護(hù)理后，32例恢復(fù)良好，1例栓塞供血?jiǎng)用}，待時(shí)機(jī)成熟后進(jìn)行畸形血管團(tuán)切除術(shù)。36例中，出現(xiàn)穿刺點(diǎn)血腫1例，術(shù)后出血1例，其他均恢復(fù)良好。結(jié)論 術(shù)后精心觀察病情，控制血壓，預(yù)防再出血及腦血管痙攣并發(fā)癥，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)是患者術(shù)后護(hù)理的關(guān)鍵措施。

關(guān)鍵詞：腦動(dòng)靜畸形；血管內(nèi)栓塞；護(hù)理

腦動(dòng)靜脈畸形（cerebral arteriovenous malformation，AVM）是一種先天性局限性的腦血管發(fā)育異常，是腦血管畸形的常見(jiàn)類型，約占90%以上[1]。發(fā)病年齡多在20～30歲，男性多于女性，畸形團(tuán)內(nèi)因含有發(fā)育不成熟的靜脈和動(dòng)脈，動(dòng)靜脈之間沒(méi)有毛細(xì)血管，從而形成了動(dòng)-靜脈之間不同程度的直接交通，如合并牛眼、面部皮肢血管痣，則稱為腦面血管瘤病，又稱斯奇特-韋伯縮合征（sturge-Weber syndrme），是一種特殊類型的腦血管畸形，常有癲癇發(fā)作和智力障礙。腦AVM常以顱內(nèi)出血和\"盜血\"引起的臨床癥狀起病，主要臨床表現(xiàn)有自發(fā)性顱內(nèi)出血、癲癇、頭痛以及進(jìn)行性神經(jīng)功能障礙等。常用治療方法有，保守治療、血腫清除術(shù)、畸形血管切除術(shù)、介入放射治療栓塞術(shù)、聯(lián)合治療[2]。我科自2012年9月～2015年9月栓塞治療AVM患者36例，術(shù)后予以精心護(hù)理，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組男20例，女16例，年齡16～50歲，平均26歲，按Spetxler分級(jí)：Ⅰ級(jí)2例，Ⅱ級(jí)4例，Ⅲ級(jí)6例，Ⅳ級(jí)17例，Ⅴ級(jí)7例。顱內(nèi)出血22例，癲癇12例，其他癥狀2例。

1.2 方法 先行全腦血管造影了解AVM的位置、大小、供血?jiǎng)用}畸形血管團(tuán)、引流靜脈及血流動(dòng)力學(xué)等情況。

2 結(jié)果

36例患者經(jīng)血管內(nèi)栓塞治療及護(hù)理后，32例恢復(fù)良好，1例栓塞供血?jiǎng)用}，等時(shí)機(jī)成熟后進(jìn)行畸形血管團(tuán)切除術(shù)。36例中，出現(xiàn)穿刺點(diǎn)血腫1例，術(shù)后出血1例，其他均恢復(fù)良好。

3 護(hù)理

3.1 術(shù)前護(hù)理 術(shù)前評(píng)估患者有無(wú)內(nèi)科疾患；評(píng)估患者腹股溝穿刺部位有無(wú)感染、瘢痕，碘過(guò)敏試驗(yàn)結(jié)果；評(píng)估患者對(duì)肝素，魚(yú)精蛋白等特殊用藥有無(wú)過(guò)敏史；評(píng)估患者凝血四項(xiàng)，肝功能等結(jié)果。術(shù)前訓(xùn)練床上大小便，有效咳嗽。除備血，留置尿管等常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備外，還需注意：術(shù)前1d遵醫(yī)囑給予靜脈泵入尼膜同針，以預(yù)防腦血管痙攣，有癲癇病史者，術(shù)前遵醫(yī)囑給予抗癲癇藥物治療。術(shù)前1d備好雙側(cè)腹股溝及會(huì)陰皮膚，做好碘過(guò)敏試驗(yàn)。術(shù)前備罌粟堿4支帶入導(dǎo)管室，有腦室外引流者注意夾管。術(shù)前備齊影像學(xué)資料帶入導(dǎo)管室。保持病室安靜，光線柔和，指導(dǎo)患者絕對(duì)臥床個(gè)息，避免劇烈咳嗽、用力排便，避免情緒激動(dòng)，防止顱內(nèi)壓增高而加重病情。密切觀察病情變化：意識(shí)、瞳孔、生命體征、肢體活動(dòng)等。并像家屬做好安全防護(hù)宣教，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)患溝通，讓患者了解疾病知識(shí)，緩解其焦慮和擔(dān)憂。

3.2 NICU監(jiān)護(hù)

3.2.1監(jiān)護(hù)時(shí)間 術(shù)后患者入NICU監(jiān)護(hù)時(shí)間建議為24～48h。患者意識(shí)清楚，生命體征及神經(jīng)系統(tǒng)體征穩(wěn)定，即可轉(zhuǎn)出NICU，返回普通病房。

3.2.2監(jiān)護(hù)內(nèi)容 意識(shí)瞳孔的判斷：對(duì)于平診手術(shù)患者的意識(shí)要區(qū)分是麻醉蘇醒的問(wèn)題，還是顱內(nèi)病變所致；加強(qiáng)瞳孔和意識(shí)的觀察，可早期發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)出血的征兆。生命體征的觀察：密切監(jiān)測(cè)生命體征變化，q1h觀察并記錄一次。保持平均動(dòng)脈壓低于基礎(chǔ)血壓的10%～15%，維持3～5d，以防高灌注綜合征和術(shù)后遲發(fā)性腦出血癲癇癥狀的觀察，患者往往有癲癇病史，導(dǎo)管、導(dǎo)絲及造影劑的機(jī)械刺激可誘發(fā)癲癇發(fā)作，嚴(yán)密觀察患者有無(wú)癲癇發(fā)作的前驅(qū)癥狀，以做好急救措施。局部穿刺點(diǎn)的觀察：患者術(shù)后保留動(dòng)脈鞘返回病房，待體內(nèi)肝素自然中和后，方協(xié)助醫(yī)師拔除動(dòng)脈鞘，以彈力繃帶加壓包扎穿刺點(diǎn)，并加強(qiáng)觀察，局部有無(wú)血腫或滲血，穿刺側(cè)下肢末稍血液循環(huán)情況，如皮肢的色澤、溫度，每15min測(cè)雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)1次，持續(xù)2h。

3.3術(shù)后護(hù)理

3.3.1病情觀察 返回普通病房后3d內(nèi)，繼續(xù)嚴(yán)密觀察患者意識(shí)瞳孔、肢體感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)、語(yǔ)言等神經(jīng)系統(tǒng)體征，注意有無(wú)偏癱、肢體麻木、失語(yǔ)及癲癇發(fā)作。繼續(xù)觀察生命體征變化，有癲癇史者繼續(xù)使用德巴金抗癲癇治療。

3.3.2切口及引流護(hù)理 注意保持頭部切口敷料的干燥，保持引流的通暢，避免切口感染。

3.3.3并發(fā)癥護(hù)理 ①顱內(nèi)出血AVM介入栓塞術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥就是顱內(nèi)出血，與術(shù)中操作、腦灌注壓突破綜合征或者行部栓塞等原因有關(guān)。術(shù)后應(yīng)遵醫(yī)囑按時(shí)使用脫水、止血藥物，嚴(yán)密觀察患者意識(shí)、瞳孔和生命體征的變化，以及是否有癲癇的發(fā)生；②抗腦血管痙攣治療，必要時(shí)遵醫(yī)囑使用止痛劑；③預(yù)防并控制癲癇發(fā)作；④腦血流過(guò)度灌注綜合征：術(shù)后血液重新分配，病灶周?chē)X組織小動(dòng)脈自動(dòng)調(diào)節(jié)功能喪失，不能耐受增加的血流量，導(dǎo)致血液過(guò)度灌注，引發(fā)腦腫脹，廣泛滲血等并發(fā)癥，表現(xiàn)為頭痛、眼脹、血壓增高等癥狀。

3.3.4藥物護(hù)理 ①抗CVS：術(shù)后繼續(xù)使用尼膜同針泵入以防治CVS，觀察用藥后效果，如頭痛情況有無(wú)減輕。24h持續(xù)不間斷泵入尼膜同針，防止腦痙攣；②抗癲癇：如德巴金針效持續(xù)泵入，觀察癲癇癥狀有無(wú)控制；③控制性低血壓治療：術(shù)后根據(jù)醫(yī)囑使用降壓藥物，通過(guò)靜脈泵入降壓藥，以防高灌注綜合征及術(shù)后遲發(fā)性腦出血；④繼續(xù)鎮(zhèn)靜：術(shù)后躁動(dòng)者應(yīng)遵醫(yī)囑給予冬眠藥物治療。

3.3.5休息與營(yíng)養(yǎng) 絕對(duì)臥床24h，不宜活動(dòng)過(guò)早，預(yù)防顱內(nèi)壓增高。并指導(dǎo)多進(jìn)食新鮮蔬菜、瓜果，保持大便通暢。意識(shí)障礙者給予鼻飼飲食，預(yù)防應(yīng)激性潰病。

3.3.6術(shù)后宣教 經(jīng)常與患者溝通交流，盡早消除不良心理隱患。告知手術(shù)順利結(jié)束，留置各種管道的目的，講解必須積極配合術(shù)后各項(xiàng)治療和護(hù)理的必要性。對(duì)于術(shù)后偏癱或失語(yǔ)的患者應(yīng)積極做好心理安慰，告知目前偏癱或失語(yǔ)只是暫時(shí)的神經(jīng)功能障礙，后期的康復(fù)理療會(huì)很大程度地促進(jìn)肢體功能及語(yǔ)言功能的恢復(fù)，提高患者自信心。

4 出院指導(dǎo)

4.1告知患者注意休息，避免精神刺激和情緒激動(dòng)，禁忌勞累、飲酒、飲咖啡。自我監(jiān)測(cè)血壓變動(dòng)。

4.2保持良好的生活習(xí)慣，飲食宜采取低鹽、易消化食物、注意少吃多餐；保持大便通暢，保證營(yíng)養(yǎng)的攝入和良好的睡眠。

4.3有偏癱者注意生活護(hù)理及加強(qiáng)功能鍛煉，有癲癇病史者應(yīng)避免單獨(dú)外出，高空作業(yè)及其他危險(xiǎn)活動(dòng)，按時(shí)服用抗癲癇藥物。

4.4定期門(mén)診隨訪。

4.5術(shù)后3個(gè)月復(fù)查CTA或DSA。

5 討論

腦AVM血管內(nèi)栓塞治療具有創(chuàng)傷小、患者恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，但術(shù)后存在顱內(nèi)出血、腦血管痙攣，腦灌注壓突破綜合征，缺血性腦神經(jīng)功能障礙及穿刺部位血腫等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[3]。這就要求護(hù)士能充分了解患者術(shù)后現(xiàn)存的或潛在的護(hù)理問(wèn)題，進(jìn)行預(yù)見(jiàn)性的觀察和處理，以提高護(hù)理質(zhì)量，提高患者療效。

參考文獻(xiàn)：

[1]冷冰.神經(jīng)系統(tǒng)血管性疾病DSA診斷學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2010，12：157.

[2]劉承基.腦血管外科學(xué)[M].江蘇：江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，2000：162-164.

[3]楊玉玲，黃建梅，謝淑華，等.顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形栓塞術(shù)后并發(fā)癥的原因及預(yù)防護(hù)理[J].護(hù)理與康復(fù)，2013，12（11）：1038-1040.

編輯/蔡睿琳