妊娠期糖尿病胰島素治療的護理觀察

摘要：目的 通過對妊娠期糖尿病行胰島素治療的孕婦進行孕期護理，以觀察治療療效。方法 按ADA（美國糖尿病協會）標準診斷妊娠期糖尿病患者經飲食治療，血糖控制未能達標者給于胰島素治療23例，治療中根據血糖監測調整胰島素劑量。結果 妊娠期糖尿病患者胰島素治療前后血糖明顯下降。結論 妊娠期糖尿病胰島素治療應具個體化，治療中注意血糖監測。

關鍵詞：妊娠期糖尿病；胰島素治療；護理

妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus GDM）指妊娠期發生或首次發現的不同程度的糖耐量異常，約占妊娠合并糖尿病的80%～90%。1979年WHO將該病列為糖尿病的獨立類型。GDM是妊娠期常見的并發癥之一，隨著生活水平的提高，其發病率正逐年升高，受到國內外產科及內分泌科醫師的關注。本文對2007年期間我科就診GDM患者應用胰島素治療進行療效觀察。

1 資料與方法

1.1 GDM的診斷 我院目前GDM篩查及診斷標準采用ADA（美國糖尿病協會）標準[1]：①有高度糖尿病危險的妊娠婦女：曾經有GDM、肥胖（特別是腹型肥胖）或有糖尿病家族史者應盡早監測血糖，如果FPG≥7.0mmol/L（126mg/dL）及/或隨機血糖≥11.1mmol/L（200mg/dL）應在2w內重復測定；②所有妊娠婦女應在妊娠24～28w采取以下兩種方法之一測定血糖：一步法：進行75gOGTT檢測；兩步法：先行50gOGTT，服糖后1h血糖高于7.2mmol/L（130mg/dl）者進行75gOGTT：空腹血糖≤5.3mmol/L，1h血糖≤10.0mmol/L，2h血糖≤8.6mmol/L為正常，2個以上時間點值高于上述標準可確定診斷GDM。

1.2妊娠期治療 通過血糖自我監測抽查空腹、餐前以及餐后2h血糖。有條件者測定空腹和餐后血糖4～6次/d。血糖控制的目標是空腹或餐前血糖<5.6mmol/L（100mg/dL），餐后2h血糖≤6.7mmol/L（120mg/dL）；HbA1c盡可能控制在6.0%以下。經過健康教育、心理護理、飲食控制及運動治療，經2w飲食控制，或嚴格飲食控制后出現酮癥，增加熱量攝入血糖有超標者進行胰島素治療，共23例。采用諾和靈R或諾和銳三餐前注射，對空腹血糖仍大于8mmol/l者加用睡前諾和靈N注射。根據血糖情況調整胰島素用量，每次增加或減少2u，應用3d左右再根據空腹及餐后2h血糖進行調整，至血糖保持理想水平，對于血糖波動較大者采用動態血糖監測。用藥期間仍需要加強飲食控制，并向患者及家屬詳細交待每次胰島素的用量、注射方法、注射部位、注射時間、血糖檢測方法，并告知低血糖反應及應對措施。

1.3妊娠期糖尿病胰島素治療期間的護理

1.3.1心理護理 初患GDM 的產婦負性情感較為嚴重，主要表現為焦慮、抑郁，患者多承受著較大的精神、心理壓力，影響著其身心健康和血糖控制水平。對此護理人員應糾正患者對此病的錯誤認識，向患者細致的解釋有關問題。要恰當說明病情，介紹糖尿病知識，增加患者自我調節的能力，克服心理失衡狀態，讓患者了解負性情緒是影響心理健康的重要因素。既要使患者了解GDM 對孕婦、胎兒和新生兒的影響，又要使其認識到良好的血糖控制可預防母嬰并發癥的發生，以減輕其心理負擔。

1.3.2飲食控制 孕期飲食控制不宜過嚴，否則易引起低血糖性酮癥。一般約攝入125.6～146.5KJ/（kg·d），其中碳水化合物約250g/d，蛋白質1.5～2.0g/（kg·d）。為避免空腹時加速饑餓的狀態，應盡可能使血糖保持相對穩定，宜分4～6 次/d進餐，晚上臨睡前必須進餐1 次，避免午夜或清晨時出現低血糖。按孕婦的標準體重計算每日所需的總熱量：孕婦為低體重（< 80%標準體重），總熱量為167KJ/（kg·d）；孕婦為正常體重（80%～120%標準體重），總熱量為126KJ/（kg·d）；孕婦為高體重（> 120%標準體重），總熱量為100KJ/（kg·d）。隨訪時觀察患者血糖變化，并結合孕婦宮高與胎兒生長情況調整飲食，囑患者多食含糖量低的高纖維素飲食，適當限制鹽量。

1.3.3運動治療 適當運動有助于GDM 的血糖控制，主要是通過運動鍛煉改善胰島素的敏感性，提高機體對葡萄糖的利用率，減少胰島素用量。應選擇適合孕婦鍛煉，且又不引起宮縮及胎心變化的運動方式。運動宜在餐后1h進行。

1.4統計學處理 數據以（x±s）標準差表示，使用SPSS13.0統計學軟件對治療前后的數據進行t檢驗。

2 結果

2.1胰島素應用情況：僅用短效或超短效胰島素16例，用短效加中效胰島素者6例。1例采用胰島素泵治療。

2.2胰島素治療前后血糖水平對比可，經胰島素治療后，空腹及2h血糖值均明顯下降，其差值有顯著意義（P<0.05，P<0.01）。

3 討論

GDM不僅使母兒圍產期合并癥增加，而且患GDM的孕婦和胎兒將來患糖尿病的危險性也增加。因此，對GDM的早期診斷、孕期血糖控制非常重要。GDM的發生主要與妊娠期胎盤分泌具有拮抗胰島素的激素而引起胰島素抵抗有關[2]。妊娠時，胎盤可產生胎盤生乳素、雌激素、孕酮、皮質醇等多種對抗胰島素的物質，還能分泌胎盤胰島素酶，加速胰島素分解。近年來研究表明，妊娠時胎盤亦可產生瘦素和抵抗素，與孕婦的胰島素抵抗、胰島素敏感性降低有密切關系。這些因素均使妊娠具有糖尿病傾向。相當一部分孕婦在妊娠期間需胰島素治療。妊娠期胰島素治療有其自身特殊性，本組患者經胰島素治療后血糖控制基本達標，治療體會如下：

3.1胰島素制劑選擇 目前常用重組人胰島素，孕期應用不易產生抗體。國外亦有使用超短效胰島素，有研究表明，超短效胰島素較普通胰島素相比，起效、達峰時間較快，維持時間短，餐前即刻給藥，孕婦依從性及治療療效較好。

3.2胰島素治療注意事項 胰島素治療必須在飲食治療基礎上進行，治療期間要穩定運動量，相對恒定進食熱量。胰島素劑量應具個體化，初始劑量應由醫師根據病情、孕周、體型、血糖值及胰島功能等綜合計算。用量應從小劑量開始，初始劑量一般為0.3～0.8u/（kg·d），以總量的1/3作為試探量[3]。監測空腹及餐后2h血糖，根據血糖水平作相應調整，每次胰島素調節劑量以增減2～4u為宜，調整前應排除飲食、藥物、情緒及睡眠等其他因素的干擾。隨著妊娠的進展，胎盤激素對胰島素的敏感性的影響，胰島素使用劑量需要及時調整，妊娠中后期胰島素用量常有不同程度增加，妊娠32～36w胰島素用量達最高峰[4]。胰島素需在醫師指導下正確使用，若注射劑量不足或擅自停用胰島素，則不能遏止高血糖甚至可能發生酮癥酸中毒。掌握正確的注射方法，一般選擇大腿或腹壁，也可取臂部或手臂處，將針頭扎入皮下，針頭在皮下停留10s，以確保全部劑量進入皮下。人重組胰島素注射后30min及時進食，人重組胰島素類似物注射后即可進食。治療期間出現出冷汗、饑餓感或皮膚發冷、蒼白、焦慮、嗜睡、頭痛、惡心或心悸時，可能是低血糖反應，有條件情況立即查血糖，并立即進食、及時與醫師聯系以采取相應措施避免出現低血糖。

3.3胰島素治療控制標準 理想的血糖控制水平：空腹3.3～5.6mmol/L，餐前血糖為3.3～5.8mmol/L，餐后2h血糖為4.4～6.7mmol/L，夜間控制在4.4～6.7mmol/L。凡血糖高于上限時，增加胰島素用量。胰島素調整后，復查血糖，血糖調整到正常后，每周監測血糖變化。血糖異常者，重新調整胰島素用量。

3.4酮癥的治療 孕期定期查尿常規，對于尿酮體陽性者時，需鑒別是否為饑餓性酮癥，若是因血糖高，胰島素不足所并發的酮癥，應嚴格控制血糖，血糖高于13.9mmol/L時，將普通胰島素加入生理鹽水，以4～6u/h速度靜滴，每1～2h檢查一次血糖，酮體，血糖低于13.9mmol/L時，改用葡萄糖加入胰島素（按2～3g葡萄糖加1u胰島素）持續靜點，直至酮體轉陰，然后繼續應用皮下注射胰島素，調整血糖。補充液體和靜脈滴注胰島素時，應注意監測血鉀。嚴重的酮癥患者應檢查血氣，了解有無酮癥酸中毒。

3.5胰島素治療中的血糖監測 血糖水平的高低與孕婦、胎兒的并發癥正相關，及時做好血糖水平的評估為更好的控制血糖提供了依據。目前主要使用簡易血糖監測儀監測毛細血管血糖值，其血糖監測次數依病情而定。由于妊娠期胰島素抵抗程度隨妊娠進展逐漸加重，即使血糖控制正常后，仍應連續監測血糖。并要求孕婦做好詳細的記錄，以便復診時方便醫師調整胰島素劑量。

參考文獻：

[1]Association AD.Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus[J].Diabetes Care，2007，30：41-47.

[2]Buchanan TA，Xiang A，Kjos SL，et al.FGestationgal diabetes：antertum characteristics that predict postpartum glucose intolerance and type 2 diabetes in Lation women[J].Diabetes，1998，47：1302-1310.

[3]徐先明.妊娠糖尿病的規范化治療[J].中華全科醫師雜志，2004，8：465.

[4]Galemean F，Inzucchi SE.Diabetes mellitus in pregnancy[J].Obstet Gynecol C Clin N Am，2004，31：907-933.編輯/安樺