單側多功能外固定架治療脛腓骨多段骨折36例體會

摘要：目的 回顧評價外固定架治療脛腓骨多段粉碎骨折的治療優點。方法 脛腓骨多段粉碎骨折36例，對開放骨折先行徹底清創，顯露骨折端，將粉碎劈裂骨折用拉力螺釘或鋼絲克氏針行有限內固定，選擇合適的位置進釘，復位后外固定架固定，閉合創面。結果 隨訪8個月～2年，20例達到解剖復位，其它均達到功能復位。X線片顯示骨性愈合時間為2～12個月，無骨不連發生。骨釘松動6例7釘；釘道炎性變5例8釘；創面感染4例。結論 外固定架固定符合生物學固定原則，對骨折處血運破壞小，抗感染能力強，是治療脛腓骨多段粉碎性骨折首選方法之一。

關鍵詞：脛骨骨折；骨折外固定； 外固定器

脛腓骨骨折是臨床較為常見的一種疾病，多為粉碎性骨折或者伴有骨缺陷，臨床治療方法較多，多采用清創鋼板內固定技術，由于需要將組織卻開剝離骨塊，會導致組織的損傷嚴重，傷口愈合慢。我科自1999年12月～2005年3月應用單側多功能外固定架治療脛腓骨骨折186例，其中多段粉碎骨折36例，取得滿意的效果。

1資料與方法

1.1一般資料 本組36例，其中男性28例，女性8例，年齡12～70歲，其中19～41歲占90%以上。開放性骨折30例，按Gustilo分度：Ⅰ度8例，Ⅱ10例，Ⅲ12例，合并骨筋膜室高壓3例。

1.2 治療方法 對開放性骨折先行徹底清創，根據情況延長或另行小切口，顯露骨折端，將粉碎劈裂的骨折用拉力螺釘或鋼絲克氏針行有限內固定，使粉碎不穩定性骨折變為相對穩定性骨折。這有利于復位及提高骨折固定的穩定性。再選擇合適位置進釘，復位上架固定。創面多能通過皮膚網眼減張。橋形皮瓣、舌形皮瓣、肌蒂瓣轉移、游離植皮等方法一期閉合創面。對難以閉合者，盡量用軟組織覆蓋骨創面，避免骨組織裸露，防止術后骨壞死，創面二期植皮。根據污染及創傷程度放置引流。對閉合性骨折采用1處或2處小切口切開直視下復位，盡量不剝離骨膜，對骨折端血運影響小，復位確切取得了滿意的效果。對骨筋膜室高壓患者行切開減壓。

2結果

本組36例，隨訪8個月～2年，平均1.2年。36例中20例達到了解剖復位，其它均達到功能復位。X線顯示骨性愈合時間為2～12個月，平均5.1個月，無骨不連發生。骨釘松動6例7釘；釘道炎性變5例8釘（22%）創面感染4例。其中合并部分骨壞死骨髓炎1列。本組中36列平均術后6w恢復膝、踝關節正?；顒佣龋?例因創面感染和瘢痕形成踝關節活動部分受限。終末隨訪時下肢功能優良率達92%。

3討論

對長骨多段骨折，既往采用牽引復位石膏固定，鋼板螺釘固定及鋼絲捆扎內固定等。因有多個折端，牽引力量難均勻達到各個節段，骨折對位對線難，基本復位后維持亦難；鋼板螺釘及鋼絲捆扎內固定需大范圍剝離骨膜并有異物存留易造成骨不連、感染等并發癥[1]。

應用外固定架可選用4釘、5釘甚或6釘，結合螺釘和克氏針等有限內固定，固定各節段，復位好固定牢，可早期功能鍛煉。其主要優勢在于：①此方法操作簡單，且能夠在直視下進行復位，臨床應用對骨折段的骨膜剝離少，對血液供應的破壞小，因此外固定符合生物學固定原則，有利于骨折愈合。②脛腓骨多段骨折對青少年患者，能夠避免對骨骺產生的損傷。③多功能外固定支架能夠有效地觀察和處理軟組織損傷，對粉碎性骨折患者有利于維持肢體長度，進而有利于晚期植骨。④使用單側多功能外固定架對患者治療，可以讓患者進行早期的功能鍛煉，避免關節僵硬等情況，在骨折愈合后，將支架取出也較為便利，可以避免二級痛苦的發生[2]。研究證實外固定對粉碎骨折的治療明顯優于鋼板內固定。本組病列均為難以愈合的多段骨折或粉碎性骨折，平均5.1個月達到骨性愈合，表明外固定架有利于多段、粉碎性骨折的愈合。

壓應力能刺激骨生長[3]，但加壓到什么程度合適，也就是最適加壓量是多少，很難確定。在手術過程中根據不同的個體，不同的骨折類型，給予適當加壓。長期堅強固定后產生應力遮擋效應，不利于骨愈合和骨的重建。何時去除外固定架裝置不能一概而論。由于骨折加壓固定后多為一期愈合，較少有內外骨痂形成，因此以骨痂形成的多少來決定是否去除加壓裝置，放松加壓螺帽，往往固定時間過長。我們體會：對于穩定性骨折術后6w左右，不穩定粉碎性骨折術后3個月左右。去除加壓裝置，形成彈性固定，避免骨折處應力遮擋，患肢逐漸負重，增加壓應力，加快骨折愈合。

脛腓骨多段粉碎骨折為高能量性創傷，往往同時合并局部軟組織的嚴重挫傷，肢體腫脹，甚至有骨筋膜室高壓，閉合復位需反復多次操作也很難成功，也很難達到解剖復位，這樣就加重原創傷。我們主張小切口直視下骨折復位，因切口小，剝離骨膜少或不剝離，對局部血供影響小，往往一次復位成功，多能達到解剖復位，有利于固定及骨折的愈合。同時切開也能使滲液、滲血排除，使筋膜室壓力下降，避免骨筋膜室高壓的形成，對確診為筋膜室高壓癥患者切開減壓二期縫合。

盡管外固定治療脛腓骨多段骨折有一定的優勢，但是其有較為明顯的缺點和并發癥，如感染、固定松動等。我們經過分析認為并發癥防治需要注意：①釘道炎性變，文獻報道4%～40%[4]，本組14%。主要原因除固定時間長，釘的松動滑移，釘對皮膚的壓迫刺激，敷料或衣物反復刺激，水性物質浸泡釘道口等因素外，另一個重要原因是基層醫院大部分是農村患者，患者自身衛生條件和自我護理質量差。因此患者自身衛生改善，出院時指導患者釘道護理常識，對預防釘道炎性變相當重要。指導患者定期給酒精、洗必泰、碘伏消毒均能取得防止釘道炎性變的發生。②鋼釘松動，發生部位主要在近關節處，特別是松質骨內的骨釘更易松動，其原因主要有鉆頭直徑偏大，固定釘反復進退操作，松質骨用皮質骨螺釘，固定架固定不牢固出現異?；顒?，受力主要集中在固定架及釘上[5，6]。③創面感染并骨髓炎，主要原因有清創不徹底，創傷污染重，骨組織裸露。注意徹底清創，避免骨組織裸露，創面細菌培養選用敏感抗生素，術后及時換藥。

綜上所述，外固定架固定符合生物學固定原則，對骨折處血運破壞小，抗感染能力強，骨折愈合快，傷口處理較為容易，可以使患者早期進行功能鍛煉，是治療脛腓骨多段粉碎性骨折首選方法之一。

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編輯/丁一