兇險型前置胎盤的臨床分析及處理

摘要：目的 探討兇險型前置胎盤發病的危險因素、臨床特點及臨床處理，為改善母兒結局、預防產后出血提供依據。方法 回顧分析天津市寶坻婦產醫院產科2012年3月～2016年3月収治的12例兇險型前置胎盤（觀察組）與36例普通型前置胎盤患者（對照組）臨床資料，并進行比較。結果 觀察組發生胎盤粘連、胎盤植入、子宮切除、產后出血及輸血的比例明顯高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。結論 兇險型前置胎盤嚴重威脅母兒生命安全，高齡、多次流產、多產次及剖宮產史是兇險型前置胎盤的獨立危險因素，嚴格掌握剖宮產指征，降低剖宮產率，是減少兇險型前置胎盤發生的關鍵環節。

關鍵詞：兇險型前置胎盤；產后出血；剖宮產；胎盤植入

前置胎盤是妊娠晚期出血的重要原因，是產科的急癥和重癥；兇險型前置胎盤又是前置胎盤中最為嚴重的一種。兇險型前置胎盤是由Chattopadhyay等[1]首先提出，其定義為既往有剖宮產史，此次妊娠為前置胎盤，且胎盤附著于原子宮瘢痕部位者。發生胎盤植入的危險約為50%。隨著近年來高齡產婦和剖宮產率顯著升高，兇險型前置胎盤的發生率逐漸增加，常出現不可預見和無法控制的產前、產時及產后大出血。增加了產科急癥子宮切除率，甚至威脅產婦生命。因此，對我院收治的兇險型前置胎盤病例資料進行綜合分析，以提高對兇險型前置胎盤的認識，為改善母兒結局，預防產后出血提高依據。現報道如下：

1 資料與方法

1.1一般資料 2012年3月～2016年3月収治的的前置胎盤，平均年齡32.5歲（25～40）歲，平均分娩周數32（24～40）w。其中12例兇險型前置胎盤，36例普通型前置胎盤作為對照組，均為單胎妊娠，并進行比較。

1.2方法 采用病歷資料查閱及隨訪等收集病歷信息。既往孕產婦的孕產史：孕次、產次、流產次、剖宮產次、胎盤植入、產后出血、輸血及子宮切除情況，見表1。

1.3統計學處理 數據分析采用SPSS22.0統計學軟件，采用χ2檢驗、t檢驗等進行分析，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

觀察組的孕產次、流產次、剖宮產次、胎盤植入數、產后出血數、輸血及子宮切除均高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。

3 討論

3.1隨著剖宮產率的升高，兇險型前置胎盤的發病率也逐年增長，其并發胎盤植入、產后出血導致孕產婦死亡等也備受重視。即便是在醫療條件完善的歐美國家，其所致的孕產婦死亡率也高達7%[2]。研究表明多次孕產史、流產、引產、剖宮產史均為前置胎盤的獨立危險因素。子宮手術史特別是剖宮產史是導致兇險型前置胎盤的重要危險因素。可見剖宮產大大增加了前置胎盤及胎盤植入的發生率，這是因為剖宮產引起子宮內膜間質蛻膜缺乏或缺陷，及剖宮產手術中切口縫合錯位或感染，導致愈合不良、子宮內膜炎，再次妊娠時孕囊通過瘢痕上的小裂隙進入肌層[3]，故其較普通類型前置胎盤更容易發生胎盤植入。

3.2兇險型前置胎盤的危害 兇險型前置胎盤是引起產時、產后出血的主要原因之一，其出血發生率高，出血兇險，常導致休克、DIC等嚴重并發癥，圍產期子宮切除率高。據報道其剖宮產術中平均出血量高達3000ml以上，甚至可達10000ml以上，子宮切除率也高達30%以上，對母兒生命造成巨大威脅[4]。早產兒發生率及圍產兒死亡率增高。

兇險型前置胎盤的臨床處理 在病情允許情況下盡量起到治療延長孕周至孕36w后，擇期剖宮產終止妊娠。準備充足的血液制品，建立良好靜脈通道。術中盡量避開胎盤進入宮腔，避開怒張血管，重視手術技巧及處理方法，如切口選擇、膀胱粘連的處理、子宮切除及保留子宮的手術方法。靈活選擇子宮切口，胎兒娩出后立即肌壁注射宮縮劑，子宮手術后徒手剝離胎盤，如胎盤剝離面有活動性出血者，可吸收線\"8\"字縫合創面止血，并結扎子宮動脈上下行支等止血方法。目前還有髂內動脈結扎、宮腔內球囊壓迫、髂內動脈栓塞或球囊阻斷等。由于止血方法的改進，剖宮產中全子宮切除率已逐漸下降[5]。經上述處理仍出血不止或胎盤大面積植入者，應果斷性子宮切除術。但也有兇險型前置胎盤伴有胎盤完全植入保守治療成功的病歷。Hequet等[6]報道了4例胎盤原位保留患者在宮腔鏡下切除殘留胎盤后很快恢復了月經周期，并有2例成功再次妊娠。對兇險型前置胎盤不管采用保守手術治療或者全子宮切除術，術后預防感染是關鍵。

綜上，高齡、多次流產、多產次、多次剖剖宮產史兇險型前置胎盤的危險因素，因此，做好計劃生育服務，避免多次流產、多產次造成子宮內膜損傷的同時，還應該嚴格掌握剖宮產指征，提倡自然分娩，降低剖宮產率。有效避免兇險型前置胎盤的發生。

參考文獻：

[1]Chattopadhyay SK，Khariff H，Sherbeeni MM.Placenta previa and accreta after previous cesarean section[J].Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，1993，52（3）：151-156.

[2]宋天蓉，陳敦金.兇險型前置胎盤圍手術期管理[J].中華產科急救電子雜志，2013，2（1）：9-13.

[3]Allahdini S，Voigt S，Htwei TT.Management of placenta previa and accreta [J].J Obstet Gynaecol，2011，31（1）：1-6.

[4]Marshall NE，Fu R，Guise JM.Impact of multiple cesarean deliveries on maternal morbidity：a systematic review[J].Am JObstet Gynecol，2011，205：262..

[5]Shellhaas CS，Gilbert S，Landon MB.The frequency and complication rates of hysterectomy accompanying cesarean delivery[J].Obstet Gynecol，2009，114（2 Pt I）：224-229.

[6]Hequet D，Morel O，Soyer P，et al.Delayed hysteroscopic resection of retained tissues and uterine conservation after conserwative trertment for placenta accreta[J].Aust N Z J Obstet Gynaecol，2013，53（6）：580-583

編輯/趙恒德