腹腔鏡膽囊切除術中轉開腹原因分析

摘要：目的 對腹腔鏡膽囊切除術（LC）中轉開腹的原因進行分析。方法 分析從2008年9月～2015 年4月在我院年齡在35～60歲的428例腹腔鏡膽囊切除術的臨床診斷資料。結果 428例腹腔鏡膽囊切除術中，中轉開腹14例，成功率96.7%。其中男性病例8例，女性病例6例，平均年齡42歲。主動中轉開腹手術9例（占64.3%），造成的原因主要有膽囊萎縮、膽囊局部粘連嚴重、膽囊壁增厚等；強迫性中轉開腹手術5例（占35.7%）原因主要有膽管損傷、出血等。結論 導致腹腔鏡膽囊切除術中轉開腹的原因主要有膽囊局部粘連嚴重、膽囊壁增厚膽管損傷、膽囊萎縮以及術中大出血等，手術前要做好風險評估，要嚴格執行腹腔鏡手術程序有利于嚴重并發癥率降低。

關鍵詞：腹腔鏡；膽囊切除術；中轉開腹；原因

膽囊是臨床中一種比較常見的疾病。腹腔鏡膽囊切除術為一種外科微創技術，這項技術具有安全、創傷小、 痛苦少、術后恢復快等優點，因此目前在治療膽囊方面得到了快速的發展已成為手術治療膽囊的主要方式。本文分析從2008年9月～2015 年4月在我院年齡在35～60 歲的428例腹腔鏡膽囊切除術的臨床診斷資料。中轉開腹14例，占3.3%，現對原因分析結果如下：

1 資料與方法

1.1一般資料 分析從2008年9月～2015 年4月在我院年齡在35～60 歲的428例腹腔鏡膽囊切除術的臨床診斷資料，中轉開腹14例，成功率96.7%。其中男性病例8例，女性病例6例，平均年齡42歲。14例患者中 慢性膽囊炎 9例，急性膽囊炎 2例， 萎縮性膽囊炎 1 例，慢性膽囊炎急性發作 2例。

1.2臨床表現 14例疾病患者都出現了不同程度的劍突下疼痛或者是腹痛，患者病史時間不等，短者幾個月，長者已達幾十年，病情多次復發。大多數患者按照胃炎方法治療，效果不佳。發病癥狀多出現在勞累、飲食不合理、飽餐后突然發作，同時還會伴有發熱、嘔吐、惡心等癥狀。

1.3資料分析 分析14例患者中轉開腹的原因。對患者進行隨訪，記錄患者住院時間及病情發展情況。

2 結果

428例腹腔鏡膽囊切除術中，中轉開腹14例，成功率96.7%。其中男性病例8例，女性病例6例，平均年齡42歲。主動中轉開腹手術9例（占64.3%），造成的原因主要有膽囊萎縮、膽囊局部粘連嚴重、膽囊壁增厚等；強迫性中轉開腹手術5例（占35.7%）原因主要有膽管損傷、出血等。14例中轉開腹患者經過治療均出院，患者的住院時間在15～35d；并且患者都沒有出現膽管損傷以及膽瘺等病癥；對全部患者進行隨訪1～3年，在此期間所有患者沒有出現膽道并發癥。

3 討論

3.1膽囊局部粘連嚴重 膽囊局部粘連嚴重，將會造成膽囊三角區解剖結構不清這是在腹腔鏡膽囊切除術中轉開腹較為常見的原因。在此次研究中，膽囊和其附近的組織發生較為嚴重的粘連的患者都有膽囊炎經常反復發作的情況。長時間的炎性和慢性反應刺激導致膽囊與其附近的組織相符粘連，最終產生束帶膜性或致密粘連，有時會造成在患者中置鏡較為困難，手術過程中視野不夠清晰。在腹腔鏡膽囊切除術中，如果出現膽囊和其附近的組織發生較為嚴重的粘連，應馬上采取中轉開腹，以防止腹腔鏡下盲目進行分離造成嚴重的膽管損傷、手術過程中造成大出血以及對其附近的器官產生損傷等情況的發生。在此次研究中9例主動中轉開腹患者中，3例合并糖尿病、高血壓，2例合并風濕性心臟病、糖尿病，4例僅合并高血壓；這9例患者都存在長時間服用藥物或腹痛的病史，經常性復發的膽囊炎常常會認為是由于長時間服用藥物或飲食不合理造成的胃部不適，膽囊炎的經常性復發會造成腹腔內膽囊與其附近組織形成致密粘連，在手術過程中不能進行有效分離。所以，經常性復發的膽囊炎的患者，如果有糖尿病、胃炎、高血壓等病癥，應采取開腹手術，防止由于盲目腹腔鏡膽囊切除術而造成嚴重的并發癥。

3.2膽管損傷 膽管損傷是腹腔鏡膽囊切除術中一種比較嚴重的并發癥，在腹腔鏡膽囊切除術中膽管損傷率一般為0.32%～0.91%，發生膽管損傷的原因很多，多為由于在解剖判斷上面出現錯誤，其中主要是將膽總管誤錯認為膽囊管，這主要是術者經驗不足而導致。或者是誤判為膽道系統變異這主要是由于膽囊三角區出現嚴重的粘連，從而造成結構不清，使電凝電切操作出現錯誤進而導致熱力損傷。還有可能是盲目的進行止血操作，這些都可能會導致膽管出現損傷。通過臨床實踐我們發現，應首先保證手術視野的充分顯露，在對膽囊三角前壁進行解剖時要盡量避免使用電凝，當發現膽囊三角區出現嚴重的粘連而無法進行辨別時，可選擇逆行性將膽囊切除，盡可能的降低對膽管的損傷。

3.3膽囊壁增厚 急性膽囊炎并伴有膽囊結石患者，如果腹痛時間超過3d，膽囊一般是處于亞急性炎性反應狀態，膽囊將會充血出現明顯的水腫現象，導致膽囊壁的厚度增大，造成腹腔鏡膽囊切除術中所使用的膽囊抓鉗不能將膽囊進行固定；同時由于膽囊及其周圍組織出現明顯的充血水腫，導致腹腔鏡膽囊切除術的治療很容易對其附近的器官和膽道系統造成損傷。因此，對于急性膽囊炎并且伴有膽囊結石患者，建議腹痛時間未超過3d可以嘗試進行腹腔鏡膽囊切除術，如若超過3d應盡量不要采取腹腔鏡膽囊切除術。在進行腹腔鏡膽囊切除術中假如膽囊發生了明顯的水腫并且伴有膽囊壁厚度的增大、膽囊和其附近的組織發生較為嚴重的粘連，應馬上采取中轉開腹，不應盲目的進行分離操作，這樣才能保證患者的安全。

3.4出血 膽囊動脈出血是腹腔鏡膽囊切除術中比較常見的原因，在術中出血發生率約為2%，其次還會出現門靜脈損傷以及膽囊床靜脈出血等。膽囊動脈的解剖結構變異較多，這主要是由于其位置不固定造成的。在本次研究中出現膽囊動脈及肝床出血4例，及時進行了中轉手術。造成膽囊動脈出血的主要原因比較多，一般多是因為急性炎癥，導致膽囊三角發生嚴重粘連，出現明顯的充血水腫現象，使得膽囊動脈不清晰不易辨別造成損傷。還可能由于急性膽囊炎進行膽囊摘除后容易產生膽囊床出血。所以，我們一定要避免術中或術后的出血，其中最重要的就是術者要注意變異的膽管和血管，謹慎操作，時刻牢記膽囊動脈走行方位及分支的多變性。還要警惕膽囊管后方的血管伴行，切忌粗心大意。

3.5中轉開腹的意義 腹腔鏡膽囊切除術的微創優勢十分明顯，但腹腔鏡膽囊切除術自身的局限也十分突出，必要時果斷采取中轉開腹是腹腔鏡膽囊切除術防止膽管損傷、血管損傷等病癥的十分有效的措施。隨著現代醫學的不斷發展以及腹腔鏡術者的經驗不斷積累，手術水平的不斷提升，腹腔鏡膽囊切除術的中轉開腹率也慢慢降低。為了避免術后并發癥的產生，手術前一定要對患者進行腹腔鏡膽囊切除術難度預測，可明顯避免中轉開腹。還可以采用統計學方法處理得出的腹腔鏡膽囊切除術難度預測定量公式，盡量保證手術的成功率。此外，作為一名腹腔鏡外科醫生還要依據手術過程中的實際情況以及自身的經驗水平，在發生嚴重并發癥之前及時決定中轉開腹，以獲得最好的治療效果。腹腔鏡膽囊切除術中進行中轉開腹可能性的大小，會受到很多因素的影響，主要受兩方面影響：醫師的技術因素和病變因素，全面把握手術的相應癥狀，術前做好診斷治療，掌控膽囊病變的程度大小，可以有效的避免漏診和誤診。同時加強腹腔鏡技術實踐操作，避免因技術原因而對患者造成傷害。

總之，導致腹腔鏡膽囊切除術中轉開腹的原因主要有膽囊局部粘連嚴重、膽囊壁增厚膽管損傷、膽囊萎縮以及術中大出血等，手術前要做好風險評估，要嚴格執行腹腔鏡手術程序有利于嚴重并發癥率降低。

參考文獻：

[1]王敏.腹腔鏡膽囊切除術中轉開腹手術原因及危險因素分析[J].醫學綜述，2015（11）.

[2]明志祥.急性膽囊炎患者腹腔鏡膽囊切除術中轉開腹的危險因素分析[J].廣西醫學，2014（7）.

[3]黃善波，金恩斯別克·孜亞.急性膽囊炎行腹腔鏡膽囊切除術引起中轉開腹的危險因素分析[J].中國醫學創新，2014（23）.

編輯/安樺