以腹痛為表現(xiàn)的下壁心肌梗死誤診3例臨床分析

摘要：目的 提高以腹痛為主要表現(xiàn)的急性下壁心肌梗死的認識減少誤診。方法 回顧分析3例以腹痛為首發(fā)癥狀臨床資料，探討誤診原因。結(jié)果 3例均無典型胸痛，首發(fā)癥狀以腹痛為主，伴隨消化道癥狀。心電圖及化驗輔助檢查均出現(xiàn)心電圖異常改變及血清酶的升高。結(jié)論 以腹痛為首發(fā)癥狀的急性下壁心肌梗死就診時，常規(guī)進行心電圖檢查及心肌損傷標志物的檢查，避免誤診。

關鍵詞：腹痛；下壁心肌梗死；心電圖及心肌酶學檢查

心肌梗死是心血管疾病的常見病，發(fā)病時有持續(xù)性胸骨后壓榨性疼痛，四肢發(fā)冷，出汗等休克現(xiàn)象，往往有較明確的癥狀.結(jié)合心電圖和心肌酶的異常，典型患者不難診斷。但也有胸痛癥狀不明顯，心肌梗死表現(xiàn)不典型，極易造成誤診[1]。急性下壁心肌梗死是急性心梗的一種，疼痛發(fā)生在上腹部時常被誤認為上消化道疾病，輕者延誤加重病情，重者危及生命突發(fā)猝死，引發(fā)醫(yī)療糾紛。現(xiàn)將近年來3例典型誤診病例結(jié)合個人經(jīng)歷體會對誤診類型的原因進行總結(jié)分析，以期從中找出經(jīng)驗教訓。

1 資料與方法

1.1一般資料 例1：患者，男，48歲，上腹持續(xù)性疼痛，惡心嘔吐，出汗來就診，主訴 既往有胃炎病史，接診醫(yī)生以胃炎救治，給予甲氰咪胍，菌必治靜點，臥床休息。只查血常規(guī)，未做心電圖，癥狀稍緩解，下午腹痛猛然加劇，急查心電圖，心肌酶譜生化檢查，心電圖示：II III avf 導聯(lián)R波呈Qr型，ST弓背上抬與T波融合形成單向曲線，頻發(fā)室性早搏，V5 V6 ST段下移T波低平，報告急性下壁心肌梗死。心肌酶譜肌鈣蛋白，肌紅蛋白升高，患者經(jīng)搶救無效死亡。

例2：患者 男，38 歲，中午用完餐后，2h后出現(xiàn)腹痛，有惡心無嘔吐，遂來我院就診，以\"胰腺炎\"收治入院，入院后給予血尿常規(guī)，淀粉酶急查，結(jié)果示血常規(guī)，淀粉酶在正常范圍內(nèi)，患者腹痛持續(xù)性加重，請心內(nèi)科會診，急查床旁心電圖，結(jié)果示：II導聯(lián)呈qR型，III avf 導聯(lián)呈Qr型，ST弓背上抬，T波倒置，心肌酶學升高，報告為下壁心肌梗死。轉(zhuǎn)心內(nèi)科給予抗凝，溶栓治療，癥狀緩解，心電圖動態(tài)觀察ST回復基線水平。

例3：患者 男，68歲，因與家人爭吵后，出現(xiàn)腹脹腹痛，無惡心嘔吐，來我院就診。主訴以往無冠心病史，門診以腹痛待查收治。因以往的教訓，就診后給予血常規(guī)、腹部透視、心電圖、血清酶檢查。心電圖示II III avf 呈Qr型，ST略上抬，T波倒置。V5、V6 ST下移，T波低平。心肌酶略升高。遂報告為陳舊下壁心肌梗死急性發(fā)作？建議動態(tài)觀察心電圖。

2 結(jié)果

3例下壁心肌梗死均無典型胸痛，首發(fā)癥狀以腹痛為主，伴隨消化道癥狀，心電圖及化驗輔助檢查均出現(xiàn)心電圖異常改變及血清酶的升高。

3 討論

3.1下壁心梗患者為什么會出現(xiàn)腹痛呢？首先心梗的患者多是有冠狀動脈不穩(wěn)定斑塊破潰，血小板聚集而引起血栓形成，造成冠狀動脈的堵塞，使部分心肌失去血液供應而致死的病癥。心梗早期的癥狀是心肌短暫缺血，醫(yī)學上稱為\"心絞痛\"，但實際上多數(shù)心絞痛并不會表現(xiàn)胸痛，大約有1/3人體現(xiàn)在身體其它部位疼痛。上述3病例，心梗部位正是在心臟下壁，其部位與上腹很接近，一旦這個部位梗死，就會因缺血缺氧，刺激迷走神經(jīng)，造成胃腸不適出現(xiàn)腹痛惡心嘔吐[2]。由于這些癥狀與心臟似乎沾不上邊，常被誤診為其它消化疾病。

3.2臨床醫(yī)生對心梗缺乏警惕性，易受原發(fā)癥狀，局部癥狀迷惑，只聽患者主訴，不進行全面檢查分析，尤其是心電圖，血清酶，即做出結(jié)論，也是誤診的主要原因。

3.3診斷：據(jù)我們對于腹痛型心肌梗塞的體會，其診斷應注意以下幾點：①年齡超過45歲（特別是60歲以上者），有上腹痛者；②上腹痛并伴有頭暈、暈厥、胸悶、氣短、心悸、嘔吐、大汗者；③上腹痛伴有低血壓、休克、昏迷者；④上腹痛放射至左肩、下頜、頸部者；⑤上腹痛并既往有冠心病、高血壓病、糖尿病史者；⑥上腹痛伴有心律失常、肝大、下肢水腫者；⑦以往有胃病史、膽囊炎史，疼痛規(guī)律改變者。凡具有上述臨床表現(xiàn)者均應常規(guī)查心電圖（對于高度懷疑腹痛型心肌梗塞者，早期心電圖可加作V7～V8、V3R～V5R），并急查心肌酶、肌鈣蛋白Ⅰ或T，有些特殊病例（如不明原因上腹痛，又不能以胃腸道疾病及膽道疾病解釋者）還應反復查心電圖、心肌酶，以便及早做出診斷，及早進行治療。

3.4發(fā)病機制：現(xiàn)多數(shù)學者認為心肌梗塞的上腹痛等消化道癥狀與下壁心肌梗塞有關。究其可能的機制：①迷走神經(jīng)傳入纖維感受器幾乎都位于心臟后下壁表面，當心肌下壁缺血缺氧時會刺激迷走神經(jīng)，是心肌下壁梗塞易出現(xiàn)上腹部癥狀的原因；②心臟感覺纖維進入脊髓后與由上腹部傳來的感覺纖維共同聚合于同一神經(jīng)元，經(jīng)同一傳導途徑上傳。③冠脈左前降支可能與腹腔血管存在著開放的側(cè)支循環(huán)，當前降支急性閉塞，有血栓脫落，導致腹腔臟器梗死；④心室附壁血栓脫落使腸系膜動脈栓塞；⑤下壁心梗所致心包炎導致上腹痛的錯覺；⑥急性梗死短期內(nèi)發(fā)生右心衰或右室壁梗死、急性瘀血性肝腫大，出現(xiàn)上腹痛。本文病例均以上腹痛為主要表現(xiàn)，可能與發(fā)病上述機制相關。

3.5避免誤診的對策：①提高急診醫(yī)生對心肌梗塞（包括不典型心肌梗塞）的診斷水平，熟練掌握腹痛型心肌梗塞的診斷要點；②凡出現(xiàn)上腹痛的患者，均應詳細詢問病史，仔細查體，必要時查心電圖、心肌酶、肌鈣蛋白等，對于某些特殊病例還應動態(tài)觀察心電圖及實驗室檢查結(jié)果；③分析病情要實事求是，避免先入為主和主觀臆斷；④既往有冠心病史者突然出現(xiàn)腹痛，應注意與膽道疾病、消化道潰瘍、胰腺炎等急腹癥相鑒別，同時慎用抗膽堿能藥物，以免病情惡化。

參考文獻：

[1]黃冬花.腹痛型急性心肌梗死誤診分析[J].海南醫(yī)學，2003，14（11）：96.

[2]董輝，方靜.腹痛型急性心機梗死16 例誤診分析[J].臨床誤診誤治雜志，1998，11（3）：163.

[3]姜以振.腹痛型急性心肌梗塞34 例臨床分析[J].實用內(nèi)科雜志，1991，11（2）：110.

編輯/趙恒德