循證護理在胰腺斷裂術后關鍵環節應用的效果評價

摘要：目的 探討循證護理在胰腺斷裂術后關鍵環節應用的效果，為制定胰腺斷裂術后護理常規提供依據。方法 在充分了解患者病情的基礎上，根據PICO的原則，提出臨床問題并轉化為易于檢索的形式，通過檢索萬方、中國知網、維普數據庫，搜集有關胰腺斷裂術后患者的臨床指南、系統評價和隨機對照試驗，均無結果；收集到胰腺斷裂臨床護理10篇，均為經驗總結，不能滿足護理需求。轉為搜索術后關鍵環節關鍵詞“雙套管”、“腹腔間室綜合征”、“DVT”、“壓瘡”、“營養支持”、“心理護理”、“胰腺術后并發癥的觀察和護理”再次檢索。結果 根據檢索的結果，結合患者的病情和意愿，為患者制定并實施有效護理方案，經過積極的治療護理，患者均痊愈出院。結論 采取循證護理的方法，可以為胰腺斷裂的術后患者提供科學、個性化的護理。

關鍵詞：胰腺斷裂；循證護理；效果評價

1 臨床資料

參照1994美國創傷協會AAST分級標準進行分級[1]，2例患者均為Ⅳ級：近側胰腺橫斷或裂傷伴有胰管損傷。

病例1：男，26歲，未婚，因車禍致胸腹部疼痛8 h，診斷“胸腹閉合傷”于2013年8月8日15∶30收住我科行保守治療，腹痛腹脹呈進行性加重，8月15日CT示胰腺斷裂，即在全麻下行“剖腹探查+腹腔壞死組織清除+胰腺斷端縫扎止血+沖洗引流+十二指腸減壓+空腸造瘺術”，術中見胰頭完全斷裂。放置雙膈下引流管各一根，盆腔引流管一根；網膜孔引流管一根；胰腺上下緣分別置雙套管2根及引流管各一根；空腸遠端置十二指腸減壓管一根；空腸造瘺管一根。術中出血3000 ml，輸紅細胞3.5 u，血漿1000 ml。術后APACHEⅡ評分26分，死亡率68.4%。9月3日再次在全麻下行\"剖腹探查+腹腔壞死組織清除+沖洗引流術\"術后左膈下及右結腸旁溝各置雙套管二根，腹管3根。術后均采取充分引流、禁食、胃腸減壓、應用有效抗生素及H2受體拮抗劑、抑制胰腺外分泌藥物及水解酶抑制劑、深靜脈和腸造口實施營養支持，維持水、電解質及酸堿平衡等措施。11月25日痊愈出院，住院110天。隨訪2年，復診恢復良好。

病例2：男，53歲，已婚。因車禍致腹部疼痛1 h，診斷“腹部閉合傷、小網膜血腫”于2014年7月29日16：00收住我科。19 h后復查CT示胰頭破裂，即在全麻下行“剖腹探查+腹腔壞死組織清除+胰腺空腸Roux-y吻合+部分升橫結腸切除+升結腸造口+胃造瘺+膽囊造瘺+空腸造瘺+腹腔沖洗引流術”放置引流管5根。位置：胃、膽囊、右肝下、盆腔、胰腸吻合口處。術中見胰頭斷裂、結腸肝曲挫裂傷、橫結腸系膜挫裂傷、后腹膜血腫。術中出血400 ml，輸紅細胞3 u，血漿590 ml。術后APACHEⅡ評分16分，死亡率37.3%。9月3日出院，住院63 d。

2 循證護理

2.1提出問題 在充分了解患者病情的基礎上，根據PICO的原則，提出臨床問題并轉化為易于檢索的形式，分別以“胰腺斷裂”；“胰腺斷裂、護理”；“胰腺斷裂、治療”，通過檢索萬方、中國知網及維普數據庫，搜集有關胰腺斷裂術后患者的臨床指南、系統評價和隨機對照試驗，均無結果；收集到胰腺斷裂臨床護理10篇，均為經驗總結，不能滿足臨床護理需求。轉為檢索術后關鍵環節關鍵詞“雙套管護理”、“腹腔間室綜合征”、 “深靜脈血栓”、“壓瘡”、“營養支持”、“心理護理”、“胰腺術后并發癥的觀察和護理”再次檢索。

2.2循證支持 根據提出的問題，分別以“雙套管護理”；“ 腹腔間室綜合征”； “深靜脈血栓”；“壓瘡”； “營養支持”； “心理護理”；“胰腺術后并發癥觀察”；為關鍵詞，在萬方、維普及中國知網數據庫中檢索，通過分析判斷、評價文獻的真實性、合理性和可靠性，對其中護理方法進行總結、分析，對可在我科應用的護理方法，組織全科護士學習，保證全科護士都能掌握。

2.3循證評價 結合臨床經驗及所查文獻類別進行評判和分級。

2.4循證應用

2.4.1雙套引流管的護理方法與技巧[1-2] ①正確固定：外接引流管長度適當，方便患者活動及護理工作。在引流管出瓶口處，管外套不銹鋼彈簧圈，以防引流管打折。多根雙套管用彩色標貼將相同的顏色貼于同一根內吸管和進水管，以利辨認，同時區別于靜脈輸液等管路，以便在出現引流不暢時，直接找到進水管，防止更多的沖洗液進入腹腔。②保持有效負壓：一般負壓為10～20 kPa，以能順利吸出引流物為宜，引流液稠厚時加大滴水速度，同時負壓稍大些。負壓過大，容易吸附導管周圍組織導致出血；負壓過小，使引流不暢導致引流無效。③調節沖洗液速度：一般24 h的沖洗液總量為3000～5000 ml（40～50滴/min），過快滴入的液體來不及被吸出，積聚在腹腔反而增加感染的機會；甚至患者會由于腹膜吸收過多的沖洗液而導致急性充血性心力衰竭。過慢會造成干吸導致出血或引流不暢。引流瓶內的引流液超過3/4時，及時傾倒。④體位：血壓平穩后取低坡位（15°～30°）或半臥位，利于呼吸及引流。每2 h變換體位1次，以利引流及預防壓瘡。⑤觀察引流液的色、質、量：每日觀察和記錄；聽吸引聲音，正常為\"呼呼\"聲，發現異常時及時與醫生聯系。⑥空氣凈化過濾：在通氣入口處用消毒紗布包裹，達到過濾空氣的作用，但不可影響通氣。⑦告知：告訴患者管道的重要性及注意事項，囑患者一旦聽不到吸引聲和感到敷料潮濕，隨時呼叫護士，減少意外情況的發生。

2.4.2腹腔間隔室綜合征（abdominal compartment syndrome，ACS）的臨床護理 腹內壓（Intra abdominal pressure，IAP）是指腹腔內穩態的壓力，成人危重患者的IAP大約為5～7 mmHg； ACS定義為持續的IAP>20 mmHg（伴或不伴腹腔灌注壓<60 mmHg）并有新發生的器官功能不全或衰竭[3]。急性IAP升高可能迅速進展為ACS，其中嚴重腹部創傷最為常 見[4]。病死率高，有報道為62.5%～75%[5]。

2.4.2.1腹內壓的監測與護理 IAP在正常情況下平均值都<10 mmHg。腹內壓的測定有多種方法，如測定胃、靜脈、肛管、腹腔的內壓，但應用最簡便、最準確的方法是測定膀胱內壓（UBP）[6]。是臨床間接測量腹腔壓的\"金標準\"[5]。操作方法：患者取仰臥位，排空膀胱，將測壓管與Foley尿管相連接，通過三通向膀胱內注入20 ml等滲鹽水，連接測壓板，以髂骨處腋中線為零平面，測得的水柱高度即為腹腔內壓力[7]。間歇性IAP測量的標準是經膀胱注入最多25 ml無菌生理鹽水測 得[3]。護理要點：每4 h測定UBP3次，取其平均值為IAP；每次測定應重新矯正零點；注意無菌操作，測壓完畢即撤去測壓管，連接無菌接頭，防止感染；機械通氣時PEEP可能會對IAP產生一定影響，最好設在10 cmH2O內[8]。

2.4.2.2重要臟器功能的監護 ①胃腸道：是ACS反應最敏感、受影響最早的器官。表現為腹痛、腹脹進行性加重，腹壁高度緊張，腹膜刺激征明顯。護士應重視并開展規范化的早期胃腸道監測，包括胃腸減壓、腸鳴音、腹圍、排便情況、腹部體征等，及時發現病情變化。采取腸外營養、輸注白蛋白、灌腸、肛管排氣、胃腸動力藥及抑制腺體分泌等藥物應用，控制ACS發展。②氣道管理：定時監測呼吸機參數，根據血氣分析及時調整，及時倒冷凝水，確保患者的通氣與氧合。③心血管系統：隨IAP升高，心輸出量進行性下降。護士應嚴密觀察心率、CVP、MAP、末梢灌流等的變化，及時準確記錄，保持靜脈通路通暢，充分的液體復蘇時應注意酸堿平衡和電解質監測，防止灌流綜合征的發生。④腎臟：當IAP升高到15～20 mmHg時即出現少尿，達30 mmHg時即出現無尿。因此應嚴格記錄每小時出入量、尿比重及pH值，動態評估心輸出量和腎組織的灌注量，維持尿量0.5～1 ml/kg/h，按醫囑及時留取尿標本送檢，評估腎功能不全征象。

2.4.3下肢深靜脈血栓的預防[9-10]

2.4.3.1危險因素 疾病本身；炎癥反應；血液流變學變化；脂質代謝紊亂；與手術相關的因素；靜脈穿刺置管；輸入庫存血的影響。

2.4.3.2預防方法 ①按照Autar評分標準對患者進行評分：≤6分無危險；7～10分低危；11～14分中危；≥15分高危。②兩例患者均按高危患者給予基礎預防、物理預防及藥物預防。踝泵運動及股四頭肌等長收縮鍛煉2次/d；指導有效深呼吸咳嗽及上肢活動。使用壓力梯度治療儀2次/d。使用抗凝藥物時注意出血傾向的觀察。③室溫維持25°左右；避免下肢輸液；④2次/d查看患者雙下肢有無色澤改變、水腫、周徑；1次/d做腓腸肌局部壓痛實驗，陽性者提示腓腸肌靜脈叢有血栓形成。

2.4.4壓瘡預防[11] 查閱發現壓力、剪切力、摩擦力、潮濕是壓瘡發生的主要因素；其次是運動功能及感覺功能減退；最后是低蛋白血癥。①壓力因素：壓力在體內呈圓錐作用，通過皮膚及所有間質傳向內部骨骼，最大壓力在骨骼，四周壓力逐漸減小。預防措施：使用多功能氣墊床，貼減壓貼。②剪切力因素：抬高床頭時，骶尾部皮膚與骶骨錯位，血管扭曲受壓而產生局部血液循環障礙。預防措施：半臥位時，在足底下部放一堅實的硬枕，并曲髖30°，2 h抬臀1次。③摩擦力因素：摩擦力作用于上皮組織能去除外層保護性角化皮膚，增加皮膚對壓瘡的敏感性。預防措施：床單元平整無皺褶；更換床單時避免拖、拉、拽；污染時及時更換。④潮濕因素：潮濕導致皮膚浸漬、松軟，易受摩擦力、剪切力所傷。預防措施：全身擦洗1～2次/d，選用中性清潔劑，及時更換潮濕衣被。⑤運動功能及感覺功能減退：讓患者盡可能地運動是最有效的預防措施。⑥低蛋白血癥：血漿蛋白參與皮膚屏障和皮膚免疫作用的形成，低蛋白血癥勢必引起皮膚抵抗力下降。預防措施：營養支持，根據需要給予白蛋白輸入。

2.4.5 營養支持[12] 術后患者處于高度應激狀態，常導致代謝亢進，能量及蛋白質分解增強，進而出現負氮平衡。早期腸內營養較腸外營養能有效降低病死率、減輕感染率、縮短平均住院時間、減少并發癥發生，有可能的話，臨床可進行早期腸內營養進行營養支持。護理要點：注意腸內、外營養并發癥的觀察與護理。

2.4.6心理護理[13] 胰腺斷裂患者由于事發突然、病情重、費用高、預后不確定、住院時間長等易造成巨大的心理傷害，而疼痛的折磨及置身于陌生的環境，加重了患者的心理應激。做好患者的心理支持顯得特別重要。要耐心細致的做好各方面的解釋工作，用良好的服務態度、嚴謹的工作作風、熟練的技術操作，取得患者的理解、配合。

2.4.7術后并發癥的觀察和護理[14]

2.4.7.1出血循證 早期出血多發生在術后24 h左右，后期出血發生于術后7 d左右。護理：嚴密監測生命體征、尿量、意識的變化；保持引流管通暢并觀察引流液的色、質、量，當引流管內引流出鮮紅血性液且>200 ml/h，說明腹腔有活動性出血，立即通知醫生并做好急診手術準備。

2.4.7.2胰漏循證 常發生于術后10～14 d，是術后最常見的嚴重并發癥，發生率約為20%[15]，70%～90%的胰漏可以非手術治療痊愈，沖洗引流管被認為是治療胰漏的一個重要原則。護理：一旦發現腹腔引流管引流出清亮液體，需及時報告醫生。沖洗過程中密切觀察沖入量、引出量，保證注入液體有效吸出；動態監測引流液淀粉酶的量；同時維持水電解質平衡。

2.4.7.3膽漏循證 一般發生在術后5～7 d，表現為腹腔引流管引出膽汁樣液。護理：保持T管引流通暢；觀察引流液的色、質、量；一旦發生膽漏，應持續負壓吸引，保持引流管通暢。

3 結果

兩例患者均治愈出院。術后發生ACS、胰漏各1例，保守治療后痊愈。發生雙套管發生堵管3次，2次更換內吸管后通暢，1次處理無效。二次行“剖腹探查+腹腔壞死組織清除+沖洗引流術”，重新置管沖洗引流。一例行腸內營養時發生嚴重腹瀉，積極處理后好轉。

4 討論

4.1胰腺位于腹膜后深處，位置相對固定，前有肋弓保護，后有脊柱，故受傷的機會少，易忽視。據統計胰腺損傷占整個腹部損傷的1%～2%[1]。胰腺體部橫跨脊柱前方且向前凸出，當上腹部擠壓傷時，此處常為發生斷裂的部位。對上腹部外傷行保守治療的患者，應仔細詢問病史，腹痛腹脹進行性加重，血清淀粉酶明顯升高或在連續測定中呈進行性升高趨勢，可作為胰腺損傷的重要依據之一。CT是判斷胰腺損傷最有價值的檢查方法[1]。胰腺血管豐富，當胰腺完全斷裂時，可導致嚴重出血；而胰管斷裂時，大量胰液外漏，導致壞死性胰腺炎，病死率高達20%；胰腺腺包和胰管的破裂，胰液在胰腺內外擴散，胰腺炎性滲出，膿液、血液、壞死組織混在一起，可以在胰腺內外形成潴留液，這些潴留液可以局限或擴散到小網膜后腔、脾臟、腎周圍及胰旁間隙、降結腸周圍間隙、腸系膜、盆腔。導致患者腹脹腹痛進行性加重。手術是治療外傷性胰腺斷裂的最佳方法。由于術后并發癥多且重，有再次、多次手術的可能，治療費用高昂，故術后護理是否到位，對患者的康復至關重要。

4.2循證護理是護理人員在計劃護理過程中，審慎、明確、明智的將科研結論與臨床經驗、患者愿望相結合，獲取證據，作為臨床護理決策依據的過程[16]。其核心思想是運用最新、最可靠的科學證據為服務對象提供最佳服務。發現并解決在護理過程中患者出現的問題，通過查找準確的文獻資料并結合長期的臨床護理實踐經驗，采用循證的方法來評價和研究能否取得最好療效，然后制定最佳的護理方案并參照執行。通過循證護理，使護士明確病情觀察的內容，同時對觀察到得情況作出及時、正確的判斷和處理，使護理活動由被動變為主動，避免了護理工作的盲目性和主觀性，提高了護士的工作能力及護理質量，也提高了醫生及患者的滿意度。同時推動臨床專科護理向縱深發展。

4.3通過文獻回顧發現目前尚缺乏對胰腺斷裂術后護理相關干預措施的評價，現有文獻也僅限于個案報道或小樣本病例分析、護理。胰腺斷裂的術后護理等待通過更嚴謹、有力的臨床隨機對照試驗來確定標準的護理程序。

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編輯/羅茗柯