超聲內鏡對直腸癌新輔助治療后T、N分期診斷準確性研究

摘要：目的 探討超聲內鏡（EUS）對直腸癌新輔助治療后T、N分期診斷準確性。方法 選取2010年1月～2015年6月我院經電子腸鏡及病理明確診斷為直腸癌并行術前新輔助治療，并行超聲內鏡檢查記錄T、N分期，與手術后的病理結果進行對比研究。結果 超聲內鏡診斷36例直腸癌新輔助治療后T分期準確性為38.9%，診斷局部淋巴結N的準確性為55.6%，靈敏度50%（7/14）特異度59.1%（13/22）。結論 超聲內鏡對直腸癌新輔助治療后T、N分期效果差。

關鍵詞：超聲內鏡 EUS；直腸癌；新輔助治療；再分期

直腸癌是我國常見的惡性腫瘤，發病有年輕化的趨勢。直腸惡性腫瘤在大腸腫瘤中所占比列約31%[1]，個體差異較大，外科手術切除是其主要治療手段，但是較多直腸癌患者因就診晚，診斷晚，確診后病灶無法一期手術切除，或雖能切除但無法保留肛門功能、或單純手術后會出現局部復發概率大，因此，手術聯合放、化療的多學科治療逐漸成為標準治療模式[2]，而新輔助治療已成為T3、T4[3-4]期直腸癌的標準治療方式。

新輔助治療[5]（neoadjuvant therapy）是指在惡性腫瘤局部手術切除前給予的局部放療和局部或全身化療，包括在手術前進行的新輔助化療、新輔助放療和新輔助化放療等治療措施。腔內超聲內鏡[6]診斷技術是將超聲探頭引入人體自然腔道，從內部直接接觸并顯示病變圖像，由于探頭接近病變，縮短聲波傳到距離，而降低聲波衰減，故可采用高頻聲波技術，明顯提高圖像分辨率，發現細小病灶。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2010年1月～2015年6月我院經電子腸鏡及病理診斷為直腸癌并行術前新輔助治療及手術切除治療的病例共36例，男23例，女13例，年齡41～77歲，平均60.26歲。

1.2方法 對所有檢查者均先充分準備腸道后行全大腸電子內鏡檢查，發現直腸病變后，行內鏡下活檢予以病理檢查明確診斷，之后按照直腸癌規范化診療指南（實行）（2013）[7]實施新輔助放化療，即化療方案：以5-FU為基礎的化療方案，主要是奧沙利鉑聯合5-FU方案，治療時限2～3個月；放療方案：即傳統的輔助放療方案，通常總劑量為40～60 Gy，分次劑量為1.8～2 Gy，連續放療五周，放療完成5～10 w后，再次充分準備腸道，行超聲內鏡檢查。超聲內鏡選擇日本奧林巴斯UM2000 環掃超聲小探頭，小探頭頻率范圍選擇為12～20 MHz，均在無菌注射用水侵泡下行超聲掃查，分別記錄腫瘤侵蝕范圍（T）及周邊淋巴結（N）情況。以上所有患者在完善超聲內鏡檢查后行手術治療，記錄術后病理T、N分期等，最后進行分析判斷。

1.2評價標準 超聲內鏡結果和患者手術切除后的病理組織學檢查進行對比，且以術后病理組織學為標準，評價超聲內鏡在新輔助治療后的T分期的準確性，N分期的準確性、特異度和靈敏度。

正常直腸腸壁的超聲內鏡（EUS）圖像分為5 層，由腸腔內向外依次為，第1層：高回聲帶（界面波及黏膜層）； 第2層：低回聲帶（黏膜肌層）；第3層：高回聲帶（黏膜下層）；第4層：低回聲帶（固有肌層）；第5層：高回聲帶漿膜下層及漿膜層（腹膜返折以下直腸相當于外膜層）。

病理診斷標準采用：TNM分期（AJCC癌癥分期手冊，2010年第7版）。

超聲T分期標準：T1：低回聲影局限在前三層內；T2：低回聲影已破壞到第四層，但第五層光滑；T3：低回聲影已浸及第五層；T4：低回聲已破壞腸壁圈層并部分浸及周圍組織或器官。

超聲N分期標準：N1：存在任何的區域淋巴結轉移；M1：存在遠處淋巴結轉移。

直腸腫瘤的T分期病理標準（金標準）：Tx原發腫瘤不能被確定；T0無原發腫瘤的依據；Tis原位癌：上皮內的或固有膜的浸潤；T1腫瘤侵犯粘膜下層；T2腫瘤侵犯固有肌層；T3腫瘤穿透固有肌層與漿膜下層，或者進入無腹膜覆蓋的結腸周圍或直腸周圍組織；T4腫瘤直接累犯其它器官或結構和/或穿透腹膜臟層。

直腸癌N分期病理標準（金標準）：N0：無淋巴結轉移；N1：有1～3 枚轉移淋巴結；N2：有淋巴結轉移超過4 枚。

2 結果

普通光學內鏡下，直腸癌表現為隆起型、浸潤型、潰瘍型，在超聲內鏡下則多表現為低回聲團塊狀影，內部回聲均勻或不均勻；在新輔助治療后，直腸癌內鏡下表現可見病變變小、消失，潰瘍性病變則可出現潰瘍加深，部分病變超聲內鏡層次顯示不清，分別見圖1、圖2。

36例直腸癌患者，在新輔助治療后，超聲內鏡診斷直腸癌的T分期（癌腫侵潤深度）的準確率為38.9%（14/36），診斷早期直腸癌（T1）、進展期直腸癌（T2-T4）、原位癌（Tis）的準確率分別為0、44.4%（4/9）、52.9%（9/17）、14.3%（1/7）。在診斷局部淋巴結轉移的診斷準確率、靈明度和特異度分別為55.6%（20/36）、50%（7/14）和59.1%（13/22），見表1、表2。

3 討論

有文獻報道，超聲內鏡用于直腸癌T分期的準確率較高，可達80%～95%，相比較CT和核磁的65%～75%、75%～85%更有意義，然而，本研究發現，腔內超聲內鏡在直腸癌新輔助治療后的T再分期的準確率（38.9%）較低，和既往的文獻報道存在較大差別，分析原因，可能存在分期過度和分期不足的情況，可能和腸腔準備不充分、腸道內氣體過多、增生、腸壁炎癥、瘤體侵蝕等因素所致，此外，本研究病例數量較少，存在選擇偏倚，影響結果判斷。因此就本研究而言，腔內超聲內鏡用于直腸癌新輔助治療后在T分期的準確性上還存較大不足，相信，隨著內鏡技術的發展和提高，T分期的準確率將會有進一步提高。

本研究進一步發現，腔內超聲內鏡在診斷直腸癌新輔助治療后，淋巴結轉移的準確率、靈明度和特異度分別為55.6%（20/36）、50%（7/14）、59.1%（13/22），既往的研究發現，腔內超聲內鏡在淋巴結分期準確性為40%～82%[8]，但是反應性增生腫大的淋巴結或者是肉芽腫性淋巴結，通常較難和腫瘤轉移所致的淋巴結相鑒別。在使用超聲小探頭頻率為20 M的情況下觀察，其所能觀察的理論最大距離20 mm（15～20 mm），若使用更大的探查頻率如30 M，其所能觀察到的最大理論探查距離則下降到10 mm以內，因此，受限于目前檢查設備的技術水平，腔內超聲內鏡在淋巴結N分期上依然存在較大挑戰，就目前技術水平而言，CT、核磁和EUS-FNA將是不錯的補充手段。

有許多研究表明，內鏡操作醫師的經驗在直腸癌T、N分期上有較大影響[9-11]，對于超聲圖像的判斷，腸壁層次結構的解讀，對儀器設備的理解程度都可能直接或間接影響醫師在各分期的判斷，甚至無誤判，因此Mackay等[11]報道腔內超聲內鏡分期的準確性與操作者的經驗關系密切，要對結果有比較正確的判斷，需要至少50例以上的檢查。

參考文獻：

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編輯/翟辰萬