胃腸道間質瘤非同期肝轉移的治療

摘要：目的 總結胃腸道間質瘤非同期肝轉移的診斷及治療經驗。方法 回顧性分析13例胃腸道間質瘤非同期肝轉移的臨床資料。結果 本組13例，均為胃腸道間質瘤術后發現有肝轉移，同時并復發或其他部位轉移。其中8例來源于胃，2例位于十二指腸，1例位于空腸，2例位于結腸。臨床表現均有肝功能不同程度受損：Child-pugh分級A級3例，B級6例，C級4例。2例并局部復發，1例并腹腔轉移，1例并腹膜后轉移。本組均行甲磺酸伊馬替尼治療，4例術前行介入治療（TACE），3例行射頻治療，9例行手術治療。本組13例均獲隨訪，1年生存率84.6%，3年生存率53.8%。結論 靶向治療加手術切除、TACE、射頻的綜合治療是治療本類患者最有效的治療方法。

關鍵詞：胃腸道間質瘤；肝轉移；甲磺酸伊馬替尼；手術

Abstract：Objective To evaluate diagnosis and treatment of liver metastasis gastrointestinal stromal tumor（GIST）than the same period.Methods The clinic data of 13 patients with liver metastasis gastrointestinal stromal tumor than the same period was analyzed retrospectively.Results In all 13 patients，both in postopretive gastrointestinal stromal tumor liver metastases，8 cases had the primary tumor in stomach，2 case in duodenum，1 case in jejunum，2 case in colon.Clinic manifestations were liver funcyion is affected by different level：Child-pugh，class A in 3 cases，class B in 6 cases，class C in 4 cases.Post-operative recurrence or metastasis occurred in all cases，including tumor recurrence and metastasized to liver tissues in 2 cases，metastasized to liver tissues in 4 cases，metastasized to liver and abdominal cavity in 1 case，metastasized to liver and retropetitoneal cavity in 1 case.All patients recepted follow-up views13 cases had taken imatinib mesylate，4 cases of preoperative accepted interventional therapy（TACE），9 cases recepted surgical treatment，3 cases accepted Radiofrequency ablation.1-year survival rates were 84.6%and 3-year were 53.8%.Conclusion Targeted therapy and surgery，TACE，radio frequency integrated treatment is the most effective treatment for it.

Key words：GIST；Liver Metastases；Imatinib mesylate；Operation

胃腸道間質瘤（gastrointestinal stromal tumor，GIST）是消化道最常見的間葉源性腫瘤，占消化道腫瘤的1%～3%[1]。據報道，有超過50%的胃腸道間質瘤在手術切除后會出現復發和轉移[2]，肝轉移是胃腸道間質瘤轉移的主要器官。其分子生物學特點是c-kit基因突變，使絡氨酸激酶受體持續活化，導致腫瘤細胞得以持續增殖。然而，絡氨酸激酶抑制劑-甲磺酸伊馬替尼等的出現，打斷了腫瘤細胞的增殖，使本類患者獲益。

1資料與方法

1.1一般資料 2000年3月～2015年1月就診于我院GIST伴非同期肝轉移患者13例。其中男7例，女6例。患者年齡41歲～78歲，平均56.5歲。腫瘤位于左肝5例，單結節2例，3結節2例，4結節1例；右肝4例，單結節2例，3結節2例；左右肝4例，2個結節2例，3個結節1例，4個結節1例。肝轉移灶直徑1.0 cm～13.0 cm。胃腸道間質瘤原發于8例來源于胃，2例位于十二指腸，1例位于空腸，2例位于結腸。

1.2臨床表現 腹脹，消瘦，貧血，肝區不適，經彩超、CT、MRCP等影像學檢查發現腹水5例，全組均檢查出肝轉移灶，1例腹腔轉移，1例并腹膜后轉移。惡心嘔吐，消瘦，便血及便膿血性液體經消化道內鏡檢查證實局部復發2例。檢驗等提示肝功能不同程度受影響：其中Child-Pugh A級3例，B級7例，C級3例。

1.3治療方法 肝功能Child-Pugh A級3例及B級5例經住院期間短期保肝等綜合治療肝功能升到A級，行手術治療、介入治療、射頻治療，術后輔助服用甲磺酸伊馬替尼（格列衛）。B級2例及C級3例不能行前述治療，經出院后服用甲磺酸伊馬替尼6個月～14個月，肝轉移灶明顯縮小后，肝功能升到A級或接近A級，再次入院行手術治療、介入治療、射頻治療，術后繼續服用甲磺酸伊馬替尼。

1.4手術方式 4例手術前行介入治療，最終12例行肝轉移灶手術切除術或射頻消融術，2例同時行局部復發病灶切除，1例腹膜后轉移灶經甲磺酸伊馬替尼治療14月后局限在腹主動脈旁淋巴結，手術切除肝轉移灶同時行淋巴結清除術。1例腹腔轉移經甲磺酸伊馬替尼治療后腹腔轉移灶仍為多發，未行手術治療。

2結果

隨訪及治療結果：12例手術患者均成功，無嚴重手術并發癥。所有13例患者均輔助服用甲磺酸伊馬替尼，無嚴重不良反應及耐藥等?；颊唠S訪6個月～6年，1年生存率87.5%，3年生存率50%。

3討論

胃腸道間質瘤是起源于胃腸道未定向分化的間質細胞，是最常見的間葉源性腫瘤。主要發生在胃、小腸、結直腸，分別約60%～70%、20%～30%、10%，也可發生在食管、網膜、腸系膜等部位，本組基本原發灶發生比例與前述接近。既往多診斷為胃腸道平滑肌瘤及平滑肌肉瘤[3]，自1983年Mazur、clark提出胃腸道間質瘤概念，現在已經被廣泛接受。

GIST臨床表現無特異性，多與腫瘤部位、大小、生長方式有關。可有上腹不適或接近潰瘍等消化道癥狀。當腫瘤浸潤到消化道腔內可有梗阻表現、消化道出血、甚至穿孔表現。當腫瘤轉移到肝臟時，會出現肝功改變。腫瘤過大可捫及包塊，以及產生壓迫癥狀，可通過影像學檢查、消化道內鏡等明確包塊情況，確診需要術后病理檢查或穿刺活檢，鏡下見多數梭形細胞，免疫組化明確CD117和CD34過度表達。本組病例本次術前均有胃腸道手術史，既往病理檢查明確GIST，包含診斷為平滑肌肉瘤2例。4例肝功能及全身條件差，不宜手術病例均在彩超引導下行肝穿刺活檢明確診斷為胃腸道間質瘤，并積極口服甲磺酸伊馬替尼。其中3例條件改善后接受手術治療并獲益，8例手術中有7例實現R0切除。

肝轉移灶處理，既往專用于孤立性轉移灶，隨著醫學的進步，現在多發轉移灶也可切除，并能預期與雙葉或單葉轉移灶有著相同的預期[4]。Blumgart.L.H等應用多變量分析評分系統可有效預測患者生存期，手術風險及哪些患者需要接受術后輔助治療[5]。特別是甲磺酸伊馬替尼作為一種絡氨酸激酶抑制劑，可以針對性抑制c-kit活性，治療不能切除或術后復發轉移的GIST有效率在50%左右。本組中Child-Pugh C級1例，肝轉移灶巨大，在我科住院時不能行手術治療，經過彩超引導下行肝穿刺活檢明確為胃腸道間質瘤肝轉移，結合既往胃間質瘤手術史，診斷明確，經甲磺酸伊馬替尼治療后，肝轉移灶逐漸縮小，并最終行手術治療。

伊馬替尼在GIST及肝轉移性GIST治療中，Gold JS等報道中位生存期達到57個月，并推薦如需要行聯合臟器切除，先接受靶向治療，可使患者獲益[6]，而MD Anderson癌癥中心提出對于無法切除的患者，只需要靶向治療使病灶縮小到可完整切除時，即進行外科治療[7]。LeslieH.Blumgart認為GIST肝轉移，甲磺酸伊馬替尼首先治療，患者對該藥產生最大反應后如果所有肉眼可見腫瘤可切除，則可考慮切除[8]。而對甲磺酸伊馬替尼有抗藥性的患者，Antonescu認為也可以考慮切除GIST肝轉移灶[9]。

肝非同期轉移性GIST病例，除了前述再次手術切除病灶治療外，也可以積極選擇行影像引導的熱消融治療，RFA已被列為早期肝癌的一線治療手段[10，11]。經翔等認為微波消融治療肝臟惡性腫瘤并發癥少，易于耐受[12]。馬孝明等研究胃腸道間質瘤肝轉移的射頻消融治療，聯合肝動脈導管化療栓塞術（TACE）或無水酒精注射療法（PEI），也取得了比較理想的效果[13]。本組中有部分患者不愿再次手術治療，但能接受射頻或介入治療，分別在介入科行介入治療（TACE）及超聲引導下射頻消融治療，也取得了接近手術或與手術相當的療效。但對于肝非同期轉移性GIST，能手術時還是應該以手術切除病灶，術后盡快恢復甲磺酸伊馬替尼的治療[14]。而高志冬等人認為，手術仍是唯一可能治愈肝轉移性GIST的方法[15]。

總結各位前輩取得的精華，結合我院對肝非同期轉移性GIST的成功診治，靶向治療加手術治療為主，射頻、介入治療為輔的綜合治療是肝轉移性GIST獲得長期生存的最佳治療手段。甲磺酸伊馬替尼除能從圍手術期減少肝轉移性GIST體積，提高R0切除率，更能為本類患者減少術后復發、轉移，延長無瘤生存時間。當然，目前尚無大樣本研究提出具體用藥時間，如能集更多經驗，做出指南，讓更多患者獲益當之為妙！

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編輯/申磊