終末期腎病血液透析患者慢性丙型肝炎抗病毒治療的護理

摘要：目的 探討終末期腎病血透患者慢性丙型肝炎抗病毒治療的臨床護理要點及不良反應的防治。方法 分析2011年1月～2013年1月以聚乙二醇干擾素聯合利巴韋林治療的終末期腎臟疾病HCV感染患者13例，針對藥物不良反應進行護理干預，總結護理體會。結果 共13例患者中共11例患者完成48w抗HCV治療，2例患者因不良反應終止治療。完成治療的11例患者中8例患者治療后持續病毒學應答。結論 針對不良反應制訂詳細的護理干預方案，通過心理護理，不良反應護理，細致的健康指導和隨訪可以有效增加終末期腎病血透患者慢性丙型肝炎抗病毒治療應答率，提高患者生活質量。

關鍵詞：丙型肝炎病毒；終末期腎病；血液透析；護理

普通人群丙型肝炎病毒（HCV）的感染率約為2%[1]，終末期腎臟疾病（end-stage renal disease，ESRD）患者的HCV感染率遠高于正常人群。西方發達國家ESRD患者的HCV感染率為8～20%，而在發展中國家ESRD患者的HCV感染率可高達80%[2]。對于血透患者，缺乏有效的感染控制操作規范是導致HCV傳播的罪魁禍首。

盡管聚乙二醇干擾素（PEG-IFNα）聯合利巴韋林（RBV）治療方案在腎功能正常的慢性丙型肝炎患者中取得了長足的進展，但是關于ESRD血透患者慢性丙型肝炎患者抗病毒治療及護理干預的研究至今甚少。由于必須考慮藥物藥代動力學的變化、藥物毒性作用等諸多因素的影響，ESRD患者的抗HCV治療及護理干預存在著獨特的要求[3]。本科于2011年1月至2013年1月采用聚乙二醇干擾素聯合利巴韋林治療終末期腎臟疾病HCV感染患者13例，針對藥物不良反應進行護理干預，增加患者耐受性，提高持續病毒學應答（SVR）率，現將護理治療體會總結如下。

1 資料與方法

1.1入選標準 各種原因引起的終末期腎病患者，維持血透中，常規3次/周，抗HCV抗體陽性且HCVRNA陽性持續>6月，無合并HBV感染，Hb>8g/L，child-pugh評分≤6分，排除常見自身免疫性疾病如慢性甲狀腺炎等。

1.2抗治療方案 聚乙二醇干擾素α-2a（派羅欣，羅氏）135μg皮下注射，1次/w，血透后；聯合利巴韋林200mg，每2d 1次口服，血透后；同時輔助應用保肝藥物及EPO等；共治療48w，隨訪12w。劑量調整：根據臨床表現和實驗室指標調整劑量或停止治療，如白細胞輕度下降（1.5～3.0）或血小板輕度減少（80～100）時將聚乙二醇干擾素α-2a減量至80μg，輕中度貧血（Hb<8g/L）時將聚乙二醇干擾素α-2a減量至80μg，利巴韋林減量至200mg-400mg/周；當白細胞嚴重下降（<0.5），血小板計數低于25000個/mm3，或嚴重貧血（Hb<6g/L）停止聚乙二醇干擾素α-2a及利巴韋林治療。

1.3不良反應觀察及護理干預 對常見的不良反應包括流感樣癥狀，乏力，血細胞計數下降，精神異常，脫發等制訂詳細的護理干預方案，從心理護理，不良反應針對性護理，細致的健康指導和隨訪等多方面減輕患者心理壓力，幫助患者完成抗病毒治療。

2 結果

2.1治療效果 共13例患者納入上述治療，男性11例，女性2例，年齡分布在（43.58±12.34）歲，已維持血透時間為（57.0±17.2）月。共11名患者完成48w抗HCV治療，2例患者因不良反應終止治療。完成治療的11例患者中8例患者治療后HCVRNA持續陰性超過12w，3名患者治療無應答。

2.2不良反應 13例患者治療早期均出現流感樣癥候群，9例患者出現貧血，7例患者治療過程中出現乏力不適，4例患者出現血小板減少，4例患者出現白細胞下降，上述不良反應因早期護理干預，對癥處理后均明顯緩解。1例因嚴重貧血在第3w終止治療，1例因精神改變確診為抑郁癥在第12w終止治療，該2例患者停藥后癥狀經對癥處理后均明顯好轉。其中1例患者在治療第4w并發癲癇持續狀態，急查電解質正常，血壓輕度增高，既往無癲癇病史，給予地西泮靜滴后緩解，考慮與過頻使用EPO有關，予減量EPO及利巴韋林減量至300mg/w，后未再發生癲癇，該名患者最終完成療程并達到HCVRNA持續轉陰。

3 護理體會

慢性丙型肝炎病毒感染并發癥多，易進展為肝硬化，甚至肝癌，危害極大。目前，慢性丙型肝炎抗病毒治療已取得長足的進展，聚乙二醇干擾素聯合利巴韋林治療后約70%的患者可達到HCVRNA清除，有效改善及減輕肝損害，阻止進展為肝硬化或肝癌[3]。對于血透慢性丙型肝炎患者，抗HCV治療尤其必要，顯著減少HCV感染并發癥，提高患者的生活質量。在抗HCV治療中，最大的困擾是療程長，不良反應發生率高，易造成患者不配合治療或中斷治療，因此，針對抗HCV治療的心理護理和各種不良反應的護理干預非常關鍵，以保證治療的順利進行。

3.1心理護理貫穿抗HCV治療全程。丙型肝炎具傳染性，患者需長期隔離血透，經濟和思想負擔較重，且聚乙二醇干擾素聯合利巴韋林治療不良反應多，副作用大，患者對治療易存在擔憂甚至恐懼，做好患者的心理疏導和調節[4]，預先解釋治療可能發生的不良反應，告知針對不良反應詳細的護理干預預案，既充分獲取患者的信任，又能樹立患者正確對待疾病的積極心態，減少抑郁惱怒等不良心理的發生，增加抗HCV治療的配合度。

3.2不良反應護理干預至關重要。對于可預期的不良反應如流感樣癥狀、疲勞、乏力等，囑患者臥床休息，多飲水，高熱時予解熱鎮痛藥對癥處理，注意補充營養及水分。對于血細胞下降，嚴密監測血常規，及時調整用藥劑量，對于白細胞下降的患者，做好室內隔離消毒，減少感染發生幾率。針對精神神經改變這一不良反應，警惕治療中出現抑郁癥狀，及時做好心理疏導，保證睡眠休息，引發患者積極情緒，增強心理適應能力。長期血透患者多合并腎性貧血，電解質紊亂，高血壓，甚至癲癇發作等，易與抗HCV治療的不良反應相互混雜，臨床護理需要腎內科、血透室及感染科多學科有機交叉，制定詳細的護理方案，在本研究護理觀察中，一例患者發生癲癇持續狀態得到及時正確處置，即得益于此。

3.3健康教育與嚴密隨訪必不可少。聚乙二醇干擾素治療時間長，需要定期皮下注射，對于部分需要自行注射的患者需詳細講解、演示皮下注射的關鍵技術點。血透患者合并丙型肝炎病毒感染對飲食方面的指導要求較高，指導患者注意飲食衛生，避免油膩、刺激性食物，囑勞逸結合，保證充分的休息時間。抗HCV治療不良反應多，需及時調整治療方案，需安排專門的隨訪員持續跟進患者的治療，隨時監督患者用藥，提高患者用藥依從性并針對可能的不良反應及時處理。

4 總結

血透患者丙型肝炎病毒感染率較高，既往出于對血透影響聚乙二醇干擾素藥物代謝的考慮及血透患者抗HCV治療不良反應發生率高的擔憂，多數患者未能接受抗HCV治療。我們的觀察表明，輔以完善細致的護理治療，13例血透患者中11例患者完成48w治療，嚴重不良反應的發生率低，患者的耐受性好，8例（8/13，61.5%）達到HCVRNA持續陰性。我們將本研究中的護理經驗總結如上，以期在更多的血透患者中展開抗HCV治療，為血透丙型肝炎患者的健康做出更大的努力。

參考文獻：

[1]Shepard CW，Finelli L，Alter MJ.Global epidemiology of hepatitis C virus infection[J].Lancet Infect Dis，2005，5（9）：558-567.

[2]Aoufi Rabih S，García Agudo R.Management of HCV infection in chronic kidney disease[J].Nefrologia，2011，31（3）：260-267.

[3]徐東平，李進.慢性丙型肝炎抗病毒治療研究最新進展[J].傳染病信息，2013， 26（1）：21-24.

[4]牛小霞，陸志雯，王玲，等.慢性丙型肝炎患者對聚乙二醇干擾素使用態度的質性研究[J].解放軍護理雜志，2011，28（14）：6-8.

編輯/安樺