某醫院住院病案回收的現狀分析

摘要：本文通過分析某醫院住院病案回收的優缺點，提出加強住院病案回收的質量控制并介紹其意義。

關鍵詞：住院病案回收；質量控制；調查分析

各個醫院的臨床科室都是醫院的主體，病案科是醫院的醫技科室，如今醫患關系很緊張，醫護人員工作壓力很大，醫院要加大對病案的質量控制，病案科在開展工作時應從醫護人員的角度思考。病案科需要與臨床科室每天接觸的一項工作之一就是住院病案的回收。

住院病案的回收是病案科工作流程中的重要而常常被忽略的一步，它是指病案科工作人員每日到各病區回收前幾日出院病案并送回病案科保管[1]。目前，國內醫院病案科回收病案大致分兩種：傳統的病案回收、加強病案回收質量控制的病案回收。

1 某醫院住院病案回收現狀分析

1.1 某醫院住院病案回收方法 目前，國內大部分醫院病案的回收工作采用的是傳統的病案回收方法。傳統的病案回收是病案工作人員到各病區和病區負責醫生或護士在核對回收病歷的姓名、住院號后，確認無誤后雙方簽字，然后病案工作人員將病歷收回。

1.2某醫院住院病案回收中存在的問題 這種病案回收方法只是機械的回收病歷而不對回收的病歷進行質量審核。這種方法優點是：減輕了病案回收人員的工作量。缺點是：①發現問題不能及時修改：如果病歷存在問題，醫生要到病案科進行修改，在醫患緊張的現代，本來醫生的工作內容就很多、工作壓力就很大，他們很難做到對缺陷病案的及時修改，從而阻礙了病案的流通，這樣就不能使病案得到及時利用。再者有些醫師自覺性差，沒有養成及時完成病例的習慣；②缺陷病案增加了病案多處存放的壓力，容易丟失；③不能全面質控病案：病案科負責病案終末質控的工作人員精力有限，很難對每份病案全面質控，這樣為將來的法律糾紛留下了隱患；④增加了科室之間的矛盾：由于回收時沒對病案進行內容檢查，當在整理時發現缺少重要單子如患者知情同意書、病理報告單時，病案科和臨床科室難免會相互推諉，從而增加了病案科與臨床科室間的矛盾。⑤醫院對病案回收不夠重視，管理層對管理病案的意識不夠，科室負責人對病案的記錄不完整，忽略了病案在整個醫療過程中的作用，導致病例出現延期回收的現象。⑥對待疑難雜癥的病例，有很多較為復雜的疾病在治療過程中沒有及時書寫案例。還有一些患者由于住院時間過長、治療方式多、手術次數過于頻繁等因素，造成各科室之間病例無法正常交接。

這種方法阻礙了缺陷病案的流通，不能及時實現病案的復印、統計、科研等服務價值，這種方法沒有從醫護人員的角度進行工作，沒有從醫院大局考慮。

2 住院病案回收的質量控制

針對某醫院目前病案回收中存在的問題，病案工作人員應該從醫護人員的角度開展工作。

病案回收的質量控制是病案工作人員根據醫院的病歷書寫手冊對病歷的結構完整性進行初級審核，并只對完整的病歷進行回收。在開展這項工作之前，病案科領導及病案質量檢查人員需要對病案回收工作人員進行質控要點的培訓、考核。

這種方法的優點是：①保證病案的及時修改：病案工作人員發現問題時能和醫護人員進行面對面的交流，醫護人員能夠及時修改病歷，節省了醫護人員的時間；②快速流通病案：缺陷病案得到及時修改，能加快病案的流通，及時實現病案的復印、科研等利用價值，同時減輕了病案科存放缺陷病歷的壓力；③利于病案的全面質控：病案回收工作人員首先進行病案結構質控，這樣病案質控醫師能夠集中精力檢查病案的書寫質量，保證了每份病案都能得到全面檢查，減少法律糾紛隱患；④提高了病案工作人員的專業素質：通過培訓學習，病案工作人員的專業素質能夠得到提高，得到醫護人員的認可；⑤減少科室間的矛盾：由于在回收病歷時病案工作人員就對病案進行檢查，避免了各科室對缺陷病歷的推諉。缺點是：增加了病案回收人員的工作量。

住院病案的回收質量控制從醫院整體考慮，為醫護人員提供了便利，加快了缺陷病案的流通，使病案的價值能夠及時體現，同時營造了科室間的和諧工作氛圍。

3 加強住院病案回收質量控制的意義

隨著2002年4月1日開始實行的“舉證責任倒置”，病案作為法律證據的作用越來越強，病案質量管理在各級醫療機構中的作用都顯得尤其重要。

完整的病案是醫療、教學極為重要的資料，同時也是非常重要的法律文件。所以就應從以下幾方面來提高回收率①領導應加強對病例的重視程度。②提高醫師的對病例意識及觀念[2]。③提高相關人員的整體素質。④對待病例應做到程序化管理。⑤病例管理人員應嚴格按照《病例回收制度》進行操作。

病案質量管理是醫療質量管理的基礎，是醫療質量的保障。各醫院建立的病案四級質控即臨床科室的一級病案質量監控；醫務處、門診部的二級病案質量監控；病案工作人員，包括病案檢查醫師在內的三級病案質量監控；病案質量管理委員會的四級病案質量監控[3]。筆者認為，在病案的第三級質控中，病案回收人員的病案質量審核應是第三級質控的第一步，關系到病案的全面質控，在一定程度上提高了醫師對病例的書寫速度，減輕醫護人員的工作量，對把好病案質量全面控制具有重要意義。

參考文獻：

[1]焦建軍.把好病案回收質量關[J].中國病案，2003，4（12）：5-6.

[2]全國衛生專業技術資格考試專家委員會.病案信息技術[M].北京：人民衛生出版社，2012：352-353.

[3]李鳳君.病案示蹤系統在病案流通過程中的建立和運用[J].中國病案，2012，13（11）：13-15.

編輯/翟辰萬