集束化護理在老年營養(yǎng)不良患者腸內(nèi)營養(yǎng)的應(yīng)用

摘要：目的 觀察集束化護理在老年營養(yǎng)不良腸內(nèi)營養(yǎng)患者中的應(yīng)用效果。方法 將我科2011年1月～2013年12月收治的119例老年營養(yǎng)不良腸內(nèi)營養(yǎng)的患者作為研究對象。分為對照組和試驗組，對照組行常規(guī)護理措施，試驗組行集束化護理措施，比較兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果 試驗組有60例患者中有2例發(fā)生腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥，發(fā)生率為3.33%；對照組59例患者中有8例發(fā)生腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥，發(fā)生率為13.6%。試驗組與對照組相比，并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低，且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 采用集束化護理對老年營養(yǎng)不良腸內(nèi)營養(yǎng)患者進行綜合行護理干預(yù)，可降低患者并發(fā)癥發(fā)生率，改善患者預(yù)后。

關(guān)鍵詞：集束化護理；營養(yǎng)不良；腸內(nèi)營養(yǎng)

營養(yǎng)不良是是一種或幾種必需營養(yǎng)素相對或絕對缺乏或過剩所導(dǎo)致的病理狀態(tài)，營養(yǎng)不良會導(dǎo)致臟器功能下降、腸道結(jié)構(gòu)和屏障功能損傷、免疫功能降低、傷口愈合力降低、并發(fā)癥發(fā)生率增加，對于老年患者，會加重壓瘡及跌倒發(fā)生幾率，延長住院時間。對于老年營養(yǎng)不良的患者，早期腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）將明顯改善臨床結(jié)局。集束化護理是指集合一系列有循證基礎(chǔ)的治療及護理措施，來處理某種難治的臨床疾患。由于老年患者的生理狀態(tài)和胃腸動力特點，導(dǎo)致在實施腸內(nèi)營養(yǎng)的過程中，患者常出現(xiàn)腹瀉、腹脹、誤吸、惡心、嘔吐等并發(fā)癥，增加病人的痛苦，影響療效。因此，提高老年患者對腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性，減少并發(fā)癥的發(fā)生，是保證老年營養(yǎng)不良患者腸內(nèi)營養(yǎng)順利實施的關(guān)鍵。

1臨床資料

選取2011年1月～2013年12月在我科入院的119例老年營養(yǎng)不良腸內(nèi)營養(yǎng)患者（MNA-SF<11分）為研究對象，男69例，女50例。平均年齡（68.76±8.05）歲。選取2011年入住的59例老年營養(yǎng)不良腸內(nèi)營養(yǎng)患者作為常規(guī)護理對照組。2012年入院的60例老年營養(yǎng)不良腸內(nèi)營養(yǎng)患者為集束化護理試驗組。兩組患者在性別、年齡、營養(yǎng)液種類等比較無明顯統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）具有可比性。遵醫(yī)囑行腸內(nèi)營養(yǎng)，患者均采用聚氨酯材料的復(fù)爾凱鼻胃管，進行腸內(nèi)營養(yǎng)。

2護理干預(yù)措施

2.1營養(yǎng)知識培訓(xùn) 研究表明約有30.1%的護士近兩年從未參加過相關(guān)營養(yǎng)知識講座，56%醫(yī)院近兩年來未組織與營養(yǎng)有關(guān)的系統(tǒng)學(xué)習和培訓(xùn)[1]，臨床護士對營養(yǎng)知識繼續(xù)教育不足，對使用腸內(nèi)營養(yǎng)所以加強臨床護士對營養(yǎng)知識的學(xué)習是順利實施腸內(nèi)營養(yǎng)的基礎(chǔ)。

2.2喂養(yǎng)管安全管理 有喂養(yǎng)管的患者床頭有規(guī)范統(tǒng)一的標識，患者置入的管道有管道種類的標識及置入時間，喂養(yǎng)管妥善固定，選擇正確有效的固定方法固定鼻翼處，體外再使用一根膠布固定耳垂出，避免喂養(yǎng)管牽拉、扭曲、折疊。巡視及交接班時候檢查喂養(yǎng)管的置入長度及固定部位。適時更換固定部位，以免在鼻孔邊緣出現(xiàn)壓瘡。

2.3管飼護理規(guī)范

2.3.1控制管飼的溫度、角度、速度 長期進行腸內(nèi)營養(yǎng)的患者，護理過程中要把握好三度，管飼液的溫度為37～42℃，輸注速度以20ml/h起，根據(jù)患者的耐受情況，可適當增加。接受腸內(nèi)營養(yǎng)的患者給予半臥位，床頭抬高30～45度，鼻飼完畢后保持此臥位30min以上，以免患者發(fā)生返流及誤吸。

2.3.2及時正確沖管 鼻飼前后，給藥前后均采用38～40℃溫開水30～50ml脈沖式?jīng)_管，采用營養(yǎng)泵滴注的患者，每4h給予20ml溫開水脈沖式?jīng)_洗鼻飼管道。脈沖式?jīng)_管可使管腔內(nèi)的沖洗液體形成小漩渦，可將管腔內(nèi)的附壁成分沖洗干凈。

2.4預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生

2.4.1預(yù)防堵管 腸內(nèi)營養(yǎng)的患者在稀釋藥物、常規(guī)沖洗喂養(yǎng)管只能用水，不能使用任何其他液體。。管飼藥物的時候應(yīng)將藥物充分研磨，溶解后在進行管飼，與腸內(nèi)營養(yǎng)液間隔大于30min，不要將藥物加入腸內(nèi)營養(yǎng)液，且每次只給一種藥物，不能混合給藥，以免改變生物利用度，造成管道阻塞。對于易沉淀的藥物，在輸注過程中定時搖勻可起到一定作用。連續(xù)飼食時，每隔4h用30ml溫開水脈沖式?jīng)_管一次。對于高齡老年需要長期采用鼻胃腸管鼻飼患者采用米曲菌胰酶片220mg碾碎后加水10ml脈沖式封管可顯著降低導(dǎo)管堵管率。

2.4.2預(yù)防誤吸 采用床頭抬高30～45度是減少返流的最佳體位[2]，該體位可以促進胃排空，減少誤吸發(fā)生率。每次喂養(yǎng)量小于200ml，喂養(yǎng)間隔時間為4～6h，回抽測定胃殘留量，當殘留量大于150ml，延緩腸內(nèi)營養(yǎng)治療[3]。意識障礙患者，尤其是神志不清老年患者鼻飼前翻身并吸凈呼吸道分泌物。在進行腸內(nèi)營養(yǎng)后的30～60min，避免翻身、拍痰等大幅度活動，以免引起返流造成誤吸。老年患者胃腸功能較差，胃排空時間延長，如果出現(xiàn)營養(yǎng)液較快或者喂養(yǎng)量過多，可能會出現(xiàn)胃痙攣，胃潴留量增加，從而加大誤吸風險。護理者控制好喂養(yǎng)角度及速度有利于減少誤吸。

2.4.3預(yù)防腹瀉 由于某種原因使腸蠕動加快、腸黏膜的分泌與吸收功能異常，導(dǎo)致排便次數(shù)>3次/d，糞便量>200g/d，其中水分>糞便總量的85%.腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)性腹瀉診斷標準則為：應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)2d后，患者出現(xiàn)不同程度的腹瀉，經(jīng)調(diào)節(jié)營養(yǎng)液的溫度、速度、濃度、輸注量并應(yīng)用止瀉藥后癥狀好轉(zhuǎn)。

2.4.3.1嚴格無菌技術(shù) 在配制營養(yǎng)液落實好洗手技術(shù)，操作中帶手套，避免接觸容器頂部及持續(xù)打開容器。腸內(nèi)營養(yǎng)制劑現(xiàn)配現(xiàn)用，若不能及時使用，應(yīng)存放于4℃冰箱內(nèi)，標識配制時間，有效期24h內(nèi)。營養(yǎng)輸注管道每24h更換，每500ml腸內(nèi)營養(yǎng)液應(yīng)在8h內(nèi)輸注完畢。

2.4.3.2調(diào)節(jié)營養(yǎng)液的速度、溫度、濃度、輸注量。將灌注速度由低到高，必要時候可使用營養(yǎng)泵；使用恒溫器將冷配方稍加溫使溫度控制在33～37℃；用水將營養(yǎng)液稀釋使營養(yǎng)液濃度稀釋，便于腸道吸收；對不耐受乳糖、纖維素不足、脂肪吸收不良各種原因，在眾多的營養(yǎng)液中有針對性選擇。

2.4.3.3腹瀉患者的護理 觀察患者意識狀態(tài)，有無脫水表現(xiàn)，有無腸鳴音亢進、腹瀉、腹脹等伴隨癥狀。觀察大便的性狀、粘稠度、排便次數(shù)，留取標本送檢。若肛周皮膚發(fā)生破損，則加強皮膚護理，保持干燥，加強翻身，使用減壓用具將破損部位騰空。必要時可使用皮膚保護膜。

2.5觀察指標 兩組患者腹瀉、腹脹、惡心、嘔吐、誤吸等并發(fā)癥的發(fā)生。

2.6統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 17.0軟件，計數(shù)資料比較采用？字2檢驗。

3結(jié)果

老年營養(yǎng)不良患者并發(fā)癥對照組為13.6%，研究組為3.33%。差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

4討論

在患者胃腸功能允許的情況，首選腸內(nèi)營養(yǎng)，且早期腸內(nèi)營養(yǎng)可明顯改善患者的臨床結(jié)局。但腸內(nèi)營養(yǎng)的過程中，不可避免會發(fā)生誤吸、堵管、腹瀉等并發(fā)癥，這不僅與患者個人差異、營養(yǎng)液的選擇有關(guān)，也與臨床護理方法有密切的關(guān)系，加強患者的綜合護理，有利于減少并發(fā)癥的發(fā)生[4]。集束化護理綜合了多種因素的、有效、完整的治療護理措施，提高臨床治療效果，改善患者預(yù)后[5]。本次研究通過抬高床頭、及時正確地沖管、預(yù)防腹瀉、堵管等集束化措施在臨床上取得了明顯的護理效果，大大降低腸內(nèi)營養(yǎng)患者并發(fā)癥的發(fā)生率，提高臨床治療效果。

參考文獻：

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[4]王松.術(shù)中留置鼻空腸營養(yǎng)管效果觀察[J].現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)結(jié)合雜志，2010，19（12）：148.

[5]劉兆林.集束化管理方案在預(yù)防ICU侵入性操作相關(guān)感染中的應(yīng)用[J].內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2014，33（11）：52.

編輯/孫杰