持續護理質量改進在預防創傷骨折患者手術前后深靜脈血栓中的應用

摘要：目的 探討持續護理質量改進預防創傷骨科患者手術前后深靜脈血栓中的應用效果。方法 選取創傷骨折手術前后的患者，入院24 h采用深靜脈血栓風險因素評估表評分≥3分的高危風險患者83例為研究對象，隨機分為觀察組42例和對照組41例，分別給予持續護理質量改進護理管理模式和常規護理模式，統計深靜脈血栓的發生率。結果 持續護理質量改進模式干預后，觀察組血流峰速度高于對照組（P<0.05），DVT發生率（2.38%）明顯低于對照組（26.83%），差異有統計學意義（P<0.05）；觀察組術后滿意度評分為（69.57±8.03）分，明顯高于對照組的（53.42±6.21）分，差異有統計學意義（P<0.05）。結論 通過采用PDCA循環持續護理質量管理模式后，可顯著降低DVT的發生，改善患者預后，提高患者滿意度，值得臨床廣泛推廣和應用。

關鍵詞：創傷骨折；深靜脈血栓；持續護理質量改進（PDCA）

下肢深靜脈血栓（Deep Vein Thrombosis，DVT）是創傷骨科患者手術前后常見的并發癥之一，目前DVT已成為創傷骨科臨床護理工作的重點內容[1-2]。本研究采用PDCA循環持續護理質量管理模式對創傷骨科手術前后的患者，且入院24 h深靜脈血栓風險因素評估表評分≥3分的高危風險患者進行護理，取得了滿意的療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取本院2013年11月～2015年11月創傷骨科收治的83例患者為研究對象；入組標準：創傷骨折手術的患者；深靜脈血栓風險因素評估表評分≥3分；年齡36～75歲；簽訂知情同意書者。排除標準：非手術骨折的患者；凝血功能障礙；近期使用皮質醇激素等。按照隨機數字表法分為兩組，觀察組：42例，其中男27例，女15例，年齡36～75歲，平均（55.1±4.01）歲；疾病類型：股骨干骨折13例，脛腓骨骨折10例，骨盆骨折8例，股骨頸骨折7例，脊柱骨折4例。對照組：41例，其中男26例，女15例，年齡40～75歲，平均（56.9±3.14）歲；疾病類型：股骨干骨折12例，脛腓骨骨折9例，骨盆骨折9例，股骨頸骨折6例，脊柱骨折5例。兩組患者在年齡、性別、疾病類型等方面均無統計學差異（P>0.05）。

1.2方法 對照組給予常規護理模式，觀察組給予PDCA循環持續護理質量管理模式。

1.2.1常規護理模式 ①基礎護理：保持床單位整潔，口腔、會陰清潔；幫助患者做好術前各項檢查，做好術前備皮、禁食禁水等術前準備工作。②心理護理：護士針對患者情況進行有效心理疏導，以改善患者的負面情緒，提高手術配合性。③?？谱o理：下肢骨折牽引護理，脊柱、骨盆骨折常規護理。④傷肢的觀察及局部皮膚傷口的護理。

1.2.2 PDCA循環持續質量管理模式

1.2.2.1護理前準備 對原有DVT預防護理情況進行分析，以總結出目前所存在的問題及原因。根據分析，我院目前創傷骨折患者手術前后導致DVT發生的主要原因有[3]：①護士對手術前后的患者DVT風險評估不夠準確、客觀，評分記錄容易低于患者的真正風險。主要原因包括是由于護士對DVT風險評估表不了解。②DVT發生風險高的患者未得到及時、有效的管理。主要原因是護士對預防創傷骨折患者手術前后DVT發生風險意識薄弱、DVT監測指標關注不夠、預防DVT的知識掌握不足。③患者及家屬對DVT知識了解較少，不掌握DVT的預防方法。

1.2.2.2建立持續改進護理小組 由研究者擔任持續質量改進護理小組的負責人，同時納入科室主任、科室護士及醫生共計18人。其中研究者為護理小組組長，科室護士12人為小組成員。將42例患者分為4組，每組10～11例；并從12名護士中選取出4名護理經驗豐富的護士擔任護理分小組組長（分別記為一組、二組、三組、四組組長）；其余護理人員為責任護士，分管不同的患者，具體落實持續護理質量改進措施。

1.2.2.3健康教育 由小組成員及臨床經驗豐富的護理人員，制定創傷骨折手術前后DVT發生相關知識的閱讀材料，并由本院專家審核，印刷成冊，由責任護士分發給患者閱讀，以使患者及家屬掌握DVT發生的原因及預防方法[4]。

1.2.2.4 PDCA循環持續護理質量改進措施實施 ①早期肢體鍛煉：護士床旁指導患者行床上主動肢體鍛煉，主要對健側下肢進行抬舉、外展、內收等動作，早晚各1次，每次10～15 min。②鼓勵患者深呼吸及咳嗽，盡量避免膝下墊枕，由護士和家屬被動按摩下肢腿部比目魚肌和腓腸肌。③機械預防：采用氣動壓迫或使用分級壓力襪，來促進血液流動和深靜脈回流至心臟。④藥物干預：根據患者實驗室檢查結果，給予低分子肝素鈉或抗血小板活性的藥物等治療。⑤總結與反饋：由研究者對DVT風險評估及護理預防為護理查房的主要內容之一，并每周進行DVT護理管理總結與反饋，？訩總結護士履行DVT管理的職責情況；？訪護士進行DVT護理服務的行為過程是否符合標準；？訫患者對DVT預防及控制的效果及護士工作質量進行總結。并根據反饋情況及時調整后續護理計劃。

1.2.2.5檢查階段 研究者將DVT風險評估和護理干預作為護理查房的重要內容之一，由護理分組組長負責檢查落實情況；研究者負責檢查1次/2 d，對各組DVT風險評估及護理干預措施落實及記錄情況進行抽查1次/w。小組成員每周五下班前組織進行預防創傷骨折患者手術前后DVT的小結，并對在此之前的護理中發現的問題進行討論，總結分析得出處理辦法，形成下一步工作計劃。

1.3效果評價

1.3.1血流動力學指標監測 兩組患者于干預前及干預后由同一醫生用彩色超聲多普勒儀檢測股靜脈血流峰速度及平均速度，檢測數值在多普勒系統的電腦屏幕上讀取。同時觀察DVT發生情況并記錄。

1.3.2患者滿意度評價 住院患者對護理工作的滿意度調查表：自編問卷，包括病房環境及設施、服務態度、知識技能3個方面共25個問題，每個問題1～3分，滿分75分。對83份有效問卷進行李克特量表常用的折半信度檢驗，信度系數0.874。

1.4處理階段 根據評價標準所反應的效果，找出護理實施中的不足之處，并分析原因，及時加以改善，以完善持續質量改進的模式。根據結果，發現給患者的DVT閱讀冊內容過于專業化，文字繁瑣，圖片較少，患者難以看懂。針對此問題進行了改進，閱讀材料中增加了圖片，減少了繁重的語言，使期更加通俗易懂。另外，護士在記錄DVT發生風險時書寫過于繁瑣，占用較多的護理時間，在召開小組會議后，修改、簡化了記錄單的書寫內容。

1.5統計學分析 所有數據均以統計學軟件SPSS 17.0進行分析；計量資料以 表示，兩組資料的組間比較行獨立設計的t檢驗，計數資料以率或構成比表示，行χ2檢驗；以P<0.05表示有統計學差異。

2 結果

2.1兩組患者血流速度比較 兩組患者干預前靜脈血流峰速度和平均速度比較，差異均無統計學意義（P>0.05），干預后，觀察組靜脈血流峰速度和平均速度均高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 DVT發生情況及患者滿意度比較 觀察組患者，DVT發生率為2.38%，對照組發生率為26.83%，經統計學處理，觀察組DVT發生率顯著低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）；觀察組患者滿意度評分為（69.57±8.03）分，明顯高于對照組的（53.42±6.21）分，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

3 討論

DVT是創傷骨科常見并發癥，其發生與臥床時間、年齡、肥胖、創傷、基礎疾病等密切相關。而調查顯示，血管內皮損傷、血流速率減慢和血液成分改變是DVT發生的前提條件，而導致這一現象發生的主要原因是：①肢體骨折同時伴有血管內皮損傷，血小板、血細胞易于聚集。②骨折手術前后患者需長期臥床，肢體活動受限使下肢靜脈減慢。③創傷和手術等應激反應致使機體將動員一切凝血機制，以阻止失血，加之止血藥物的應用等，致使血液成高凝狀態。④創傷失血，使血容量減少，血黏度升高，血漿纖維蛋白原增高。臨床上主要采用藥物、常規的?？谱o理來預防，但由于抗凝藥物易造成出血等并發癥，故采用PDCA循環持續護理質量管理模式預防創傷骨折患者手術前后DVT的發生有重要的臨床意義：①持續護理質量改進可有效預防DVT的發生；②PDCA循環持續護理質量管理模式可提高患者的滿意度。

參考文獻：

[1]黃淑君.3種方法預防外科手術后深靜脈血栓形成[J].重慶醫科大學學報，2010，35（1）：154-156.

[2]劉梅，劉林，許勤，等.持續質量改進在骨創傷患者疼痛管理中的應用[J].中華護理雜志，2012，47（10）：872-875.

[3]田會，趙振英，王兆娜，等.骨科患者下肢深靜脈血栓的防治進展[J].現代中西醫結合雜志，2011，20（36）：4725-4727.

編輯/羅茗柯