指動脈靜脈化解決末節(jié)斷指再植靜脈回流的探討

摘要：目的 探討指動脈靜脈化在末節(jié)斷指再植中解決靜脈回流的臨床應(yīng)用。方法 對我科18例25指末節(jié)離斷進行再植，在難以尋找有效的指背靜脈或指掌中靜脈重建再植指靜脈回流時，常規(guī)吻合優(yōu)勢側(cè)指動脈，將遠端非優(yōu)勢側(cè)指動脈與近端掌側(cè)靜脈吻合，使遠端一側(cè)動脈靜脈化解決靜脈回流。結(jié)果 成活23指，壞死2指，成活率92﹪，隨訪3～12個月，再植指外觀飽滿，兩點辨別覺為5～7 mm。結(jié)論 指動脈靜脈化為末節(jié)斷指再植提供了重建靜脈回流的一種有效方法，有助于再植指體的成活。

關(guān)鍵詞：斷指再植；末節(jié)；靜脈回流；動脈靜脈化

末節(jié)離斷多因外傷、強壓、沖擊力或皮帶撕傷所致，因此多發(fā)生青壯年人群[1]，隨著現(xiàn)代顯微技術(shù)靈活運用和斷指再植水平及成功率的提高，其對手指的外觀和功能恢復(fù)有強烈的愿望。但由于末節(jié)指端毛細血管密集狹小，現(xiàn)階段原位血管吻合術(shù)或行再造血管移植成活率低，臨床上如對甲弧影以遠離斷，多采用傳統(tǒng)吻合動脈、神經(jīng)，而靜脈未吻合，術(shù)后配合放血治療的方法，獲得一定的效果，拯救一些末節(jié)斷指，但術(shù)后護理繁瑣，反復(fù)放血易引起感染導(dǎo)致壞死[2]。近年來臨床上也采用了許多新方法，如用攜帶\"盜血\"作用的靜脈移植末節(jié)指動脈，幫助靜脈回流[3]，但效果不盡如人意，且對吻合技術(shù)要求很高，也增加了吻合的斷面，勢必會延長手術(shù)時間。指動脈靜脈化可重建血流循環(huán)，完成末節(jié)靜脈回流，對末節(jié)斷指再植的成活有顯著的臨床效果。我科在采取指動脈靜脈化對末節(jié)斷指再植重建靜脈回流的臨床應(yīng)用中取得了滿意的效果。

1資料與方法

1.1一般資料 本組18例共25指，男性13例，女性5例。年齡在16～58歲，平均30歲。損傷類型：切割傷：10例，機器絞軋傷5例，沖壓傷3例。缺血時間2 h～24 h。離斷平面：均為末節(jié)離斷。

1.2手術(shù)方法 患者取仰臥位，行臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，用上臂氣囊止血或腕關(guān)節(jié)、指根橡皮筋止血。創(chuàng)面常規(guī)用3%過氧化氫、0.9%生理鹽水、0.5%的聚維酮碘清洗，離斷手指用0.5%的聚維酮碘浸泡5～10 min后用0.9%的生理鹽水沖洗，簡單修剪皮緣。在顯微鏡下再次清創(chuàng)，避免直視下剪除有用的血管、神經(jīng)組織，指骨縮短2～3 mm，用1.0 mm的克氏針固定指骨或做遠指間關(guān)節(jié)融合，用3-0無損傷帶針縫線縫合肌腱，在手術(shù)顯微鏡下用10-0或11-0無創(chuàng)顯微縫線縫合優(yōu)勢側(cè)指動脈1支，指神經(jīng)1～2支，將離斷指體非優(yōu)勢側(cè)指動脈向近端靠攏，尋找并游離斷端近側(cè)皮下靜脈，使靜脈能與離斷指體非優(yōu)勢側(cè)指動脈吻合，用10-0或11-0無創(chuàng)顯微縫線在顯微鏡下吻合，使遠端一側(cè)動脈靜脈化，縫合皮膚，閉合創(chuàng)面。

2結(jié)果

本組25指術(shù)后成活23指，壞死2指，1指于術(shù)后發(fā)生動脈危象壞死，1指于術(shù)后發(fā)生靜脈危象，經(jīng)放血保守治療后無效壞死。成活指隨訪3～6個月，再植指外觀飽滿，兩點辨別覺為5～7mm。

3典型病例

患者，女，36歲，因\"切割傷致右手中、環(huán)指末節(jié)完全離斷1+小時\"入院，離斷指創(chuàng)面損傷嚴(yán)重，均為末節(jié)離斷。術(shù)中再植時，無法尋找有效的指背靜脈或指掌中靜脈重建再植指靜脈回流，給予吻合優(yōu)勢側(cè)指動脈，將遠端非優(yōu)勢側(cè)指動脈與近端掌側(cè)靜脈吻合，使遠端一側(cè)動脈靜脈化。術(shù)后指體皮膚紅潤，外觀飽滿，再植指成活。術(shù)后3個月隨訪，再植指外觀飽滿，兩點辨別覺為6mm。

3討論

3.1末節(jié)斷指再植的必要性 手是人類創(chuàng)造物質(zhì)財富和精神財富的重要器官，手指末節(jié)是人們從事各種操作時與物體接觸最密切、功能最靈活、感覺最敏感的部位，一個手指末節(jié)缺損，將失去該手指功能的45%[4]。指體的完整與殘缺指端缺損后將影響手指功能及外形。末節(jié)離斷后通過再植，吻合末節(jié)血管與神經(jīng)，才有恢復(fù)功能的可能。我科根據(jù)具體傷情，采用精湛顯微外科技術(shù)，相應(yīng)對策，采用重建血液循環(huán)，對末節(jié)斷指進行再植，獲得了較高的成活率，提高了患者日后生活質(zhì)量，因此我們應(yīng)該擴大末節(jié)再植的適應(yīng)證。

3.2重建良好的靜脈回流是末節(jié)斷指再植成活的關(guān)鍵 對末節(jié)斷指再植，李靖等采用logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)靜脈回流比動脈修復(fù)更容易影響患指成活[5]。Mihara（2008）指出斷指再植的靜脈回流比動脈供血更容易影響患指成活，回流不暢最終會影響動脈血供一致[6]。雖然末節(jié)指端組織少，需血量少，對缺氧的耐受性好，尤其在ⅠⅡ區(qū)末節(jié)再植中，一般吻合1條靜脈可保證一定的有效成活率。但末節(jié)靜脈細小，尋找困難，損傷較重時不易尋找有效靜脈進行縫合（圖1）。如何解決末節(jié)再植術(shù)后靜脈回流對于末節(jié)斷指再植的成活有關(guān)鍵影響。我科對末節(jié)斷指再植重建靜脈回流多采用吻合指背靜脈、指掌中靜脈以及指動脈靜脈化等方法進行再植，建立了有效的末節(jié)斷指再植靜脈回流。

3.3指動脈靜脈化重建末節(jié)斷指再植靜脈回流是可靠的 由人體解剖特點可知體內(nèi)的許多部位，如指尖、趾端等組織處，小動脈和小靜脈之間可借血管支直接相連，形成小動靜脈吻合，這種吻合具有短縮循環(huán)途徑，調(diào)節(jié)局部血流量和體溫的作用[7]。兩側(cè)指固有動脈在指端處相互交匯成動脈弓，在走行過程中有許多交通支相連。利用非優(yōu)勢側(cè)指動脈與近端掌側(cè)靜脈吻合，血流從另一端指動脈進入毛細血管床返回靜脈后，因遠端指靜脈損傷后閉塞，回路壓力逐步升高，勢必通過開放的動靜脈短路向?qū)?cè)壓力低的動脈系統(tǒng)反流，再經(jīng)過吻合進入近端靜脈完成靜脈回流。我科在對末節(jié)斷指再植運用指動脈靜脈化重建靜脈回流取得了顯著的臨床效果，在難以尋找有效的指背靜脈或指掌中靜脈重建再植指靜脈回流的情況下，大大提高了末節(jié)斷指再植的成活率，降低了患者因傷致殘的幾率，明顯提高了患者日后的生活質(zhì)量（圖2）。

綜上所述，指動脈靜脈化是解決末節(jié)離斷再植術(shù)后靜脈回流的一種有效方法，縮短手術(shù)時間，避免因遠側(cè)靜脈過細或損傷無法縫合而致不能建立有效的靜脈回流，適合進一步探討及臨床運用。

參考文獻：

[1]趙強，巨積輝，劉躍飛，等.指動脈靜脈化末節(jié)Ⅱ區(qū)斷指再植[J].實用手外科雜志，2009，23（3）：178-179.

[2]任喜明，王曉峰.動靜脈轉(zhuǎn)流在末節(jié)斷指再植中的應(yīng)用[J].實用外科學(xué)雜志，2004，18：145.

[3]汪起庭，楊麗娜，王鈺，等.\"盜血\"作用的靜脈再植末節(jié)斷指[J].中國美容整形外科雜志，2013，24：472-474.

[4]陳國良.手指再植與再造[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：148.

[5]李靖，朱慶生，趙廣躍，等.末節(jié)斷指再植失敗的危險因素[J].中華創(chuàng)傷雜志，2004，20：545-547.

[6]Mihara M，Nakanishi M，Nakashima M，et a1.Distal pha-1anx replantation using the delayed venous method：A high Success rate in 21 cases without specialised technique[J].J Plast Reconstru Aesth Surg，2008，61：88-93.

[7]徐暉，李杰文，肖立軍，等.甲根以遠斷指再植臨床體會[J].中華顯微外科雜志，2005，28：73.編輯/孫杰