病案示蹤系統在病案管理中的應用

摘要：病案示蹤系統能規范、妥善的保管醫院病案并使信息得到有效利用，從而滿足醫院各方的需求。文章通過闡述病案示蹤系統的基本原理、功能與傳統的病案手工管理相比存在的明顯優勢等方面，總結出高效、低耗、節能的病案示蹤系統不僅在醫院等級評審中有技術性要求，也是大數據時代下病案信息化發展的必然趨勢。

關鍵詞：病案示蹤；病案管理

Abstract：The tracing system of medical record can keep the hospital medical record to make effective use of information. To satisfy the needs of hospital all parts， so as to better service for the hospital development.In this paper， through the basic principle and function of medical record tracer system， compared with the traditional medical record management by hand exist obvious advantages，etc. The conclusion that high efficiency， low consumption， energy saving of the medical record tracer system not only have technical requirements in the hospital level evaluation， is the inevitable developing trend of the era of big data medical record information.

Key words：Tracing system of medical record； Medical record management

病案示蹤系統是一種以醫院HIS系統為基礎，接收電子病歷或HIS中的出院患者基本信息，再通過互聯網技術、計算機技術、條形碼生成儀和條形碼識別等設備，對病案的流通蹤跡進行實時監控的管理系統。病案示蹤系統能有效防止病案遺失、提高病案回收效率、查詢病案去向、保持病案的迅速可獲得性等，同時也是醫院等級評審標準中保障病案信息管理工作的基本要求[1，2]。

1病案示蹤系統基本原理和功能：

病案示蹤系統采用Client（客戶端）-Server（服務端）構架，通過Client（客戶端）-Application（應用層）-Database（數據層）建立病案網絡數字化管理形成條形碼及配套設施的加工、管理、應用系統體系。它通過對病案的回收、裝訂、入庫、錄入、借閱、復印、上架、歸還等各個環節進行跟蹤查詢，從而管理病案資料的實時流通狀態[3]。隨著醫院精細化管理，大數據，DRGs-PPS等概念的引入，ICD-10標準化數據庫的建立和HQMS病案首頁的上報等，各級領導會越來越重視病案信息管理及技術的應用與提高[4]。

2病案示蹤系統中的三種關鍵識別技術

目前，病案示蹤系統常見的三種識別技術分別是：條形碼、二維碼和射頻識別（Radio Frequency Identification，RFID），這些技術使整個病案示蹤系統具有安全性、先進性、易用性和快捷性的優勢。

2.1條形碼產生于二十世紀二十年代，它是一組寬度不同的平行線條圖形，按照一定規律間隔排列而構成的編碼形式。雖然人類視覺難以識別這樣的圖形，但卻能利用特制的條形碼閱讀裝置進行讀取，并可被快速準確的轉譯為計算機語言從而輸入計算機。

2.2二維碼又稱為二維條碼，產生于二十世紀八十年代末，它是一種用某種特定的幾何圖形，按照一定規律的在平面上分布的黑白相間的圖形，用以記錄病案數據符號信息。通過光電掃描設備或圖象輸入設備自動識讀這些二維碼圖案以實現病案信息的采集。

2.3 RFID 射頻識別又稱為無線射頻識別，是一種非接觸式的自動識別技術，它通過高頻或超高頻射頻信號自動識別對應的病案并獲取相關數據，從而識別相關病案信息并進行數據交換。此種識別技術無須人工干預、可工作于各種惡劣環境、可同時識別多個標簽等特點[5]。

以上三種技術中條形碼識別技術具有輸入速度快、可靠性高、準確性高、應用范圍廣、成本低等特性，且已廣泛應用于病案資料管理的流通、借閱、復印等各環節中，并取得了許多寶貴經驗。

3病案可獲得性低的具體情況

3.1病案歸檔延遲 出院病案能否及時完成回收、歸檔，將直接影響到病案能否及時被提供和利用。依據《三級綜合醫院評審標準（2011版）實施細則》第四章第二十七節病歷管理與持續改進中保持病案的可獲得性規定的A級標準要求：患者出院后，住院病歷在2個工作日之內回歸病案科達≥95%，在7個工作日內回歸病案科100%。但在實際工作中，由于臨床工作量大，醫師人手不足等情況，無法做到出院病案按時書寫上交，延遲歸檔成為病案管理的老大難問題[6]。以某三級甲等綜合醫院為例：2013年的每月出院病案數約為8400份，三日歸檔率平均為78%左右；2014年的每月出院病案數約為9500份，三日歸檔率平均為79%左右；2015年的每月出院病案數約為11000份，三日歸檔率平均為81%左右。

3.2病案存儲不良 病案存儲是否有序、安全、科學會直接影響到病案的查找、調取和利用。依據《三級綜合醫院評審標準（2011版）實施細則》中規定：4.27.2.6病案如果沒有其他替代品，如：影像、縮影，病案則不能打包存放或遠距離存放（委托存放）；4.27.3.1病案庫有防盜、防塵、防濕、防蛀、防高溫措施；配置相應的消防器材，消防安全符合規范。目前，國內大多數醫院仍以紙質病案保管為主，但由于紙質病案存在易燃、易破、對溫濕度、微生物較敏感等特點，使得其存儲環境成為決定病案是否能完好保存的關鍵因素。以某三級甲等綜合醫院為例：紙質病案存放環境惡劣，病案庫房空間狹小，陰暗潮濕，且部分病案已有發霉、破損跡象。

3.3病案使用頻繁 依據《三級綜合醫院評審標準（2011版）實施細則》中規定：有方法（如病案示蹤系統）控制每份病案的去向；病案管理有序，去向明確，保持病案的可獲得性。病案被利用的范圍愈廣泛，利用率愈高，愈需要科學、有效的監控方法來監控病案的流通過程。以某三級甲等綜合醫院為例：2015年出院病歷14萬份、復印病歷51513份、查閱病歷2.5萬份，其中有些病歷存在使用率高，反復調用查閱等現象。而使用傳統病案手工檢索方法效率低且容易出錯，影響了病案調閱工作的滿意度，病案失向現象也時有發生[7]。

4傳統的病案手工檢索缺點

傳統的病案手工示蹤檢索存在以下缺點：①檢索程序繁瑣復雜；②檢索效率低、速度慢；③各個環節相同信息重復錄入，方式落后；④耗費人力、物力和時間；⑤無法實行對病案實時的定位；⑥手工錄入病案信息由于受人為因素的影響無法保證數據的準確性及可靠性等；⑦手工操作需要大量的紙質單據，造成財力資源浪費[8]。這一系列的問題都對病案資料的使用、流通和作用發揮形成了制約。

5病案示蹤系統的數字化優點

病案示蹤系統提高了病案數據采集和信息處理的速度，保證了病案使用的可控性和運行環節中的準確性，可以為醫院管理者提供更加準確、及時、詳實的基礎數據。

5.1提高病案管理人員工作效率，去除重復繁瑣的手工流程，降低勞動強度；

5.2確保病案流通的安全性，避免手工操作的各種人為管理漏洞，杜絕流通中病案\"0\"丟失現象[9]；

5.3核查糾錯能力大大增強，通過查詢功能，可以實時掌握病案信息資源，提供檢索和定位服務，對病案流通過程進行跟蹤管理，及時掌控病案的去向，每一份病案得到精確定位，保持病案的可獲得性；

5.4提高病案管理環節中數據采集和信息處理速度，對病案流通路徑以及科研病案、再入院病案等使用情況全面掌握，確保病案管理過程的精確。

6結論

隨著新一輪醫改的發展及人們健康理念的變化，醫院將面臨社會化競爭的嚴峻挑戰。為盡快適應我國衛生事業發展的需要，提高病案信息管理工作，加強病案科高效率、高質量、高標準的建設，實現病案流通數字化管理已迫在眉睫[10]。當前醫院數字化的成熟及電子病案的應用，已為病案示蹤系統的施行奠定了良好的基礎。充分利用并高效管理病案資料是醫院信息化建設的一項重要內容，最大限度的改善現有手工操作的落后面貌，提高服務質量，增加服務效能，也同樣是醫院數字化建設的一個重要體現，具有非常廣闊的應用前景[11]。

參考文獻：

[1]劉愛民.醫學管理學[M].病案管理分冊.第二版.北京：人民衛生出版社，2013，12：2.

[2]李鳳君.病案示蹤系統在病案流通過程中的建立和應用[J].中國病案，2013，13（11）：13-14.

[3]葛艷艷.醫院病案示蹤系統的功能分析和作用發揮[J].浙江檔案，2014（7）.

[4]代濤，錢慶，胡軼軍，等. \"一站式\"醫學信息服務平臺建設的理論與實踐[J].醫學信息，2009（1）.

[5]周曉清，方孝梅，肖峰.病案示蹤關鍵技術比較研究[J].病案管理， 2014，15（7）：4-5.

[6]向明飛，高向濤，黃潔，等.條形碼技術在病案歸檔中的應用[J].中國病案，2013.14（1）：50-51.

[7]曹秩，李哲.運用信息技術提高病案利用率[J].中國病案，2011，12（6）：47.

[8]潘銳銳，蔣夕平.病案流通管理系統應用實踐及探討[J].中國病案，2010，11（8）：7-9.

[9]楊婷，方孝梅，鄧瓊.病案示蹤系統的改進研究[J].中國病案，2015，16（2）：50-53.

[10]陳俐，鄒郢，馮潔，等.國內醫院引入\"數字化病案\"必要性探討[J].中國病案，2009，10（1）：27-28.

[11]李秋艷.結合醫院病案管理現狀分析病案數字化建設的必要性[J].中華現代醫院管理雜志，2009，7（11）：11.

編輯/申磊