術后殘端痛性神經瘤的臨床治療方法綜述

Odier于1811年首次提出神經瘤的概念，即周圍神經部分或完全切除后，近斷端會形成創傷性神經瘤。Wood等又于19世紀初做了進一步的相關報道，認為神經瘤是切斷后的神經試圖重建正常連續性而失敗的結果。Vischow則根據神經瘤的組織結構分為真性神經瘤與假性神經瘤，認為殘端神經瘤實際上是一種假性神經瘤。殘端神經瘤作為骨外科術后常見并發癥之一，可引起患者自發性疼痛、痛覺過敏或感覺異常等癥狀，并導致或加重肢體功能障礙，因而一直都是臨床醫師所關注的研究課題之一。但并非所有切斷的神經都會因為殘端神經瘤的形成而伴發疼痛等癥狀，30%的神經瘤是痛性，約10%的神經瘤患者還會出現與神經瘤直接相關的頑固性疼痛[1，2]。但臨床觀察發現，如果是淺表皮神經受損，痛性神經瘤的發生率會更高。目前臨床學者對殘端神經瘤的致痛機制尚未形成統一認識。尤其，防治方法多樣化，但臨床療效并不理想，且術后復發率較高。本文即對術后殘端神經瘤的臨床治療方法做以下綜述。

1術后殘端神經瘤臨床治療方法

1.1預防處理 神經瘤性殘端痛的根本原因是神經瘤的產生，徹底治愈神經瘤殘端痛，必須從預防神經瘤形成著手。為有效預防術后殘端神經瘤的發生，臨床醫生采用將受損部位神經高位切斷的方法，使其殘端回縮至正常組織內，并避免術中對受損神經進行粗暴剝離、牽拉或壓榨，或將殘端神經置于瘢痕組織或感染部位。姚一民等人[3]對10例截肢患者的11個肢體行神經殘端端端縫合治療術，術后均未發生神經瘤性殘端痛，起到有效預防作用，減輕患者痛苦。機制：神經殘端端端直接縫合重建神經的連續性，使神經再生并恢復其生理過程，既可消除靶器官對神經再生的刺激和引導，又能使兩中樞端軸突通過神經的趨化作用長入非靶器官的微環境中，使神經再生停止；解決神經軸漿壓力過高的同時，也解除了神經纖維興奮性增高及異位放電的異常活動；限制再生的神經軸突互相纏結交叉，從而防止殘端痛性神經瘤的形成。

此外，臨床試驗及動物實驗均表明[4]，采用高頻電刀焦化處理神經殘端可有效預防殘端神經瘤的形成。機制：利用高頻電刀切割組織時，極高密度的高頻電流流向組織，在電極邊緣有限范圍內的組織產生迅速而強烈的放熱，使局部神經細胞液快速蒸發而發生斷裂凝結，維持一定時間高溫后，殘端神經組織即變性焦化，組織凝固成痂，殘端被固化的組織封閉，形成一個良好的神經殘端再生屏障，周圍的微生物及炎性介質也難以侵入產生不良刺激。

1.2非手術療法

1.2.1液氮冷凍神經治療法 動物實驗表明[5]，將受損神經自遠端切斷后，以凡士林紗布保護周圍組織，近端殘端用冷凍治療儀噴射，使神經\"浸泡\"在液氮里行冷凍處理，自然解凍后，逐層縫合切口。術后形態學檢查發現神經殘端無明顯瘤體形成；鏡下殘端神經纖維稀疏，排列一致，較增厚的完整外膜包繞神經殘端。機制：冷凍處理神經可通過破壞雪旺氏細胞及基底膜，使再生神經失去腳支架；同時，也使神經受到初期充血、后期束膜增厚與膠原的阻擋以及吞噬細胞的誤吞噬亦難以延長再生。遠端結締組織的長入封閉殘端，這與冷凍長段神經有關，使遠端有時間被優先長入的結締組織所占據。

1.2.2枸杞多糖治療法 范洪偉等人[6]于實驗組坐骨神經離斷后的大鼠腹腔內行枸杞多糖注射，對照組行同等劑量生理鹽水注射后，結果表明枸杞多糖對坐骨神經離斷后自噬現象和創傷性神經瘤的形成有抑制作用。機制：枸杞多糖是從枸杞子中提取的一種生物活性物質，除具有抗衰老、抗腫瘤作用外，對全身性的免疫功能有重要調節作用，能有效增加神經損傷后的免疫反應，對神經損傷修復起抑制作用，進而抑制并治療創傷性神經瘤。

1.2.3射頻熱凝術治療法 翁澤林等[7]對左足趾末梢痛性神經瘤的患者行射頻熱凝治療并隨診發現，患趾末端無觸痛，趾甲正常。機制：足部末端發生Morton神經瘤，較少見。采用多點射頻治療時，射頻針在溫差電偶電極間產生高頻電流，可使局部組織升溫，在組織內形成一定范圍的蛋白凝固灶，毀損瘤體及阻滯神經痛覺的傳導，使瘤體足趾壞死，實現切除瘤體、保全足趾、緩解足趾疼痛。

1.2.4皮三針治療法 周喜亭等[8]應用中醫針灸皮三針，即從患者主訴神經瘤敏感壓痛點旁處平刺一針；第一針左右平行齊刺2針，并以疼痛程度、發作次數等項目為評價標準，與藥物療效對比后發現，皮三針治療殘端神經瘤疼痛有顯著臨床優勢，臨床總有效率高達93.33%。機制：針刺可刺激皮下所分布的感覺神經纖維末梢和植物神經纖維，有效調節血管與肌肉的機能活動。還可將傷害刺激上傳至中樞神經-體液反射，一定時間內循經運行至病灶處，相互協同、震蕩，使病灶局部例子通導率迅速增加而顯著止痛。

1.3手術療法 早在上世紀中期，國外學者就提出采用神經瘤切除肌內移植法、神經斷端骨髓腔內埋入法等治療殘端痛性神經瘤，但其療效各異。本文在進一步回顧文獻的基礎上，提出以下手術治療的方法。

1.3.1直接切除神經瘤 桑向群等人[9]以截指術后發生殘端神經痛的患者為研究對象，于傷指近端找到兩側指神經主干向遠端游離并暴露神經瘤，將其用銳刀切除至出現正常神經纖維為止，在指殘端選擇一根廢用性肌腱中間分開，在倍手術顯微鏡下用無創傷縫線將雙側指固有神經主干與肌腱端端吻合送開止血帶止血后縫合皮膚常規包扎，術后隨訪優良率高達92%。機制：完整顯露神經及切斷殘端神經瘤至有完整神經束部分，可將神經殘端建立一個完整的神經結構，限制其生長，阻止神經瘤的形成，既解決了神經軸漿壓力過高，也解除了神經纖維興奮性增高及異位放電的異常活動，從而徹底治愈神經瘤性殘端痛。

1.3.2神經瘤切除靜脈橋接法 李寶林等[10]采用神經瘤切除靜脈橋接法對56例外傷并發神經瘤性殘端痛的患者進行治療，術后隨訪優良率為92.8%。于建民等[11]采用靜脈神經桃姐縫合法治療10例18條神經的殘端神經瘤患者，術后隨訪1～2年，7例完全治愈，3例癥狀減輕，1例仍有觸痛及放散痛。機制：采用靜脈橋接神經重建了神經連續性，可將神經殘端建立一個完整聯系的結構，限制其向外生長的同時，恢復神經連續性，使神經殘端的纖維有序生長，是治療神經瘤的生理療法。

1.3.3骨內置入法 早在1943年，國外學者就提出將神經末端植入骨內治療神經瘤的方法。臨床醫生也嘗試將神經斷端但骨孔植入骨髓腔內防治神經瘤，術后早期療效高達90%，但復發率較高。由此，國內學者朱海波等[12]應用顯微外科術，對截肢術后痛性殘端神經瘤患者行殘斷神經瘤神經斷端雙骨孔骨內植入，即術中將銳性切斷神經瘤后，近端所游離的神經斷端穿入并穿出于臨近骨質所鉆取的兩骨洞，縫合神經外膜與骨膜，閉合骨洞，保障神經殘端于骨內增生，避免神經瘤外露。術后隨訪發現，骨內植入神經殘端治療神經瘤的臨床中期治療效果很穩定。機制：神經斷端埋入骨髓腔，可避免其向四周雜亂生長；同時因神經外膜與骨膜粘連而封閉，可阻止瘢痕長入而形成神經瘤。神經斷端封閉在骨髓腔內，與外界傷害性刺激隔絕，即使形成神經瘤也不好引起疼痛。尤其改良型雙孔置入法，可進一步加固神經殘端，有效解除殘端痛及復發率。

1.2.4肌內置入法 郭義柱等人[13]行截肢術時，術中剝離顯露神經后，用銳刀切斷神經。神經外膜不切開，神經斷面徹底止血，不作束間分，在保證神經殘端的完整性和無再損傷的前提下，將神經近斷端埋入附近血運好、無瘢痕的正常肌肉內。術后隨訪患者無自發性疼痛，局部無壓痛及觸電感，殘端軟組織內未觸及硬結或包塊。機制：將神經近斷端置入遠離刺激的部位，可避免重復性損傷和物理刺激；肌纖維的基底膜具有與雪旺氏細胞基底膜相同的生物活性，可促進和誘導神經纖維的定向生長。另外，肌膜作為機械屏障，可防止瘢痕長入，有效阻止神經瘤的形成。

2討論

綜上，殘端痛性神經瘤的防治原則是使神經斷端處于無張力、無感染、血供良好的非瘢痕性神經床和非受壓部位。早期處理殘端時就重新建立神經的連續性， 是目前認為較積極的防治措施。但由于其致痛機制存在爭議，臨床學者處理殘端神經瘤的臨床治療方法也是多樣化。隨著醫學知識及醫療技術的持續更新，臨床醫生也在根據手術經驗及隨訪結果不斷改良已有治療方法。此外，我們還可通過動物實驗與臨床應用研究相結合的方法，最大限度地發揮神經再生的潛力及內在規律，促進受損神經功能恢復的同時，進一步減少或避免殘端神經瘤并發癥的發生率，減輕患者痛苦，提高肢體功能恢復程度及術后生活質量。

參考文獻：

[1]Herndon JH， Eaton RG， littier JM. Management of painful neuroma in the hand[J]. J Bone Joint Surg，1976，58（3）：369-373.

[2]Cravioto H， Battista A.Clinical and ultrastructural study of painful neuroma[J].Neurosurgery，1981，8（2）：181-190.

[3]姚一民，唐佩福，張聰，等.地震傷截肢患者殘端痛性神經瘤防治研究[J].中國骨與關節損傷雜志，2009，24（4）：363-364.

[4]謝暉，戴冀斌，帥克寧.高頻電刀焦化處理神經殘端預防痛性神經瘤的臨床研究[J].咸寧學院學報（醫學版），2011，25（4）：285-286.

[5]楊紹安，肖曉桃，余斌，等.長段神經液氮冷凍預防殘端神經瘤的臨床體會[J].第一軍醫大學學報，2001，21（10）：798.

[6]范洪偉，鄧春榮，付健，等.枸杞多糖對大鼠坐骨神經離斷后創傷性神經瘤形成及其疼痛影響[J].中國修復重建外科雜志，2010，24（11）：1298-1301.

[7]翁澤林，張學學，張達穎.射頻熱凝術治療足趾神經痛性神經瘤一例[J].臨床麻醉學雜志，2012，28（12）：1219.

[8]周喜亭，黃琳娜，安軍明.皮三針治療截肢術后殘端神經瘤疼痛30例[J].陜西中醫學院學報，2014，37（6）：57-58.

[9]桑向群，付爐春.手術治療指神經瘤性殘端痛的體會[J].浙江創傷外科，2009，14（5）：483.

[10]李寶林，周超，郭春生.外傷性神經瘤切除靜脈橋接治療神經瘤性殘端痛[J].臨床骨科雜志，2008，11（6）：539-540.

[11]于建民，孫艷玲，郭榮光，等.靜脈神經套接縫合法預防治療神經瘤性殘端痛[J].中國綜合臨床，2001，17（5）：392-393.

[12]朱海波，熊革.雙骨孔骨內置入治療痛性殘端神經瘤中期療效的回顧性分析[J].中國骨與關節雜志，2014，3（3）：202-204.

[13]郭義柱，張伯勛，梁雨田，等.截肢時神經斷端肌肉內買入預防殘端神經瘤[J].中國臨床康復，2003，7（20）：2850-2851.編輯/申磊