基層醫院行人工全膝關節表面置換治療膝骨性關節炎

摘要：目的 探討基層醫院行人工全膝關節置換術治療嚴重膝關節骨性關節炎的臨床療效。方法 對72例膝關節骨性關節炎（OA）患者進行全膝關節置換術，術后隨訪0.5～4.9年，平均30個月。應用HSS膝關節功能評分系統進行術前、術后膝關節功能評估。結果 患者術后在膝關節疼痛、功能及活動度均有明顯改善。綜合評定：優59膝（81.9%），良8膝（11.1%），差5膝（6.9%），優良率為93.1%。結論 人工全膝關節置換術是治療嚴重膝關節骨性關節炎的有效方法。

關鍵詞：人工全膝關節表面置換；骨性關節炎

膝關節骨性關節炎（OA）是中老年患者常見的慢性進行性關節疾患。大于55歲年齡發病率高于80%，有癥狀和活動障礙者占1/8左右，近年來隨著人工關節材料的不斷完善，假體設計的改進以及外科手術技術的提高，全膝關節的置換（Total Knee Arthroplast，TKA）已成為治療嚴重膝關節骨性關節炎，重建膝關節功能的主要治療方法，其15年成功率已超過90%[1]，全膝關節置換術雖然起步比髖關節晚了約10年，但通過學者的不懈努力，目前已與全髖置換一樣，正成為一種日臻完善、普通運用的外科技術，本院自2010年6月至2015年6月，對72例膝OA患者進行全膝關節置換術，術后隨訪0.5～4.9年，平均30月，近期療效滿意。現報告如下：

1 資料與方法

1.1一般資料 本組72膝，共66例患者，男21例，女45例。年齡57～80歲，平均65.9歲。左膝關節44個，右膝關節28個。68例膝內翻畸形，內翻角度18°～40°，平均24.5°，1例合并僵直畸形；4例膝外翻畸形，外翻角度12°～25°，平均18.5°。均行過口服用藥、局部注射藥物等保守治療。所有患者均是首次行膝關節置換術。假體類型選用德國Link公司可旋轉襯墊Gemmmni MK II假體39例，國產愛康公司JPX后穩定型假體33例。

1.2術前準備 除手術常規檢查外，病員均攝患肢膝關節站立正側位、髕骨軸位、下肢全長正位片，確定FTA角；術前頭晚使用塞來昔布0.4g口服。

1.3手術方法 選擇腰硬聯合麻醉。取膝關節正中縱形切口，髕骨旁內側入路，打開膝關節腔顯露股骨，脛骨及髕骨，徹底清除髕上囊、滑膜、髕下脂肪墊及半月板，切除股骨遠端及脛骨近端增生的骨贅，Gemmmni MK II假體保留后交叉韌帶。上氣囊止血帶，股骨遠端截骨采用髓外定位法，截骨時保持外翻6°，外旋3°。脛骨截骨采用髓外定位，保持后傾3°～5°。膝周軟組織平衡，對膝關節內、外側軟組織及側副韌帶松解，使切割的關節間隙在屈膝及伸膝對稱。裝入假體試模調試，檢查下肢力線、關節活動度及關節穩定性。取出假體試模，按所選大小安裝人工膝關節假體，骨水泥固定。均未置換髕骨，行髕骨成型，環形電灼去神經化。沖洗術野，徹底止血，使用150mg羅哌卡因，10mg嗎啡，0.3mg腎上腺素（高血壓患者不用）加無菌生理鹽水制成150ml混合液，依次行后側關節囊、內外側副韌帶、股四頭肌和韌帶組織和傷口周圍的浸潤麻醉，放置引流管，嚴密縫合關節囊后，余注入關節腔并夾閉，縫合切口，加壓包扎。

1.4術后處理 術后常規使用患肢冰敷，鹽酸哌替啶、塞來昔布等止痛藥等強力止痛，麻醉消退即鼓勵患者行下肢肌肉收縮運動。術后第1d開始小腿的屈伸運動及股四頭肌、腘繩肌、臀肌的等長收縮練習。第2d拔除引流管。術后第3d做直腿抬高練習。術后第5d下地站立練習，1w后扶雙拐行走練習，進行步態及平衡訓練。術后2w可步行上、下樓，術后3w增加下蹲練習。靜脈使用抗生索2～3d，預防應用低分子肝素7d后改阿司匹林150mgQd口服5w。

2 結果

HSS膝關節評分標準滿分為100分，總分大于85分為優；70～84分為良；60～69分為一般；60分以下為差。HSS評分由術前的平均38.5分進步為89.7分，其中優59膝，良8膝，優良率為93.1%，本組有5例為差，其中一例為對側肢體既往合并有腦梗塞者，無一例傷口感染。

3 討論

3.1 TKA是一項成功的外科治療手段，同時也是一項要求較高的綜合外科技術。要求術者能正確選擇適應證，并能熟練使用器械，并要求術者對膝關節的功能解剖、疾病病理變化有全面的認識，否則在任何一環節上稍有疏忽，均將直接或問接影響手術近、遠期療效。下肢解剖力線恢復下肢正常的解剖力線是TKA獲得成功的重要因素[2]。膝關節置換術中誤差5°已經很不可靠，10°誤差往往是毀滅性的[3]。因此正確熟練使用TKA器械，對于減少術中失誤或引發并發癥尤為重要，本組在有限的病例內均選擇愛康和LINK假體，最大限度的減少了因器械不熟悉引起的誤差。軟組織的平衡對TKA術取得良好的效果也十分重要[4]，骨贅切除不全、韌帶不平衡和過緊會導致術后膝關節僵硬。要保證術后軟組織平衡，術前通過系統、全面查體和影像學檢查了解患膝存在的骨性畸形，以及軟組織的功能狀態，從而進行精確的評估，制定完善的手術方案。術中需遵循膝關節屈伸位間隙對稱的原則。使關節的穩定和活動度之間應適度協調以達到最佳狀態，通常略松的關節功能評分要優于過緊的關節。

3.2人工全膝關節置換術有著非常好的長期效果[5]，但是術后伴隨著相當嚴重的疼痛[6]。良好的鎮痛對膝關節的恢復非常重要，并可影響全面的療效[7]。在很大程度上影響到患者的恢復和滿意度，本組病員均采用術前超前鎮痛、術中關節腔注射，術后聯合鎮痛的多模式鎮痛方式，可以有效地減輕病員的疼痛，利于早期鍛煉。

3.3感染是災難性后果，任何人工關節置換后感染都是醫師和患者所不愿遇到的問題。由于膝關節周圍大多為腱性組織或韌帶樣組織，TKA術后一旦感染，很難控制。雖然國內外學者對此做了不懈努力，目前TKA術后感染仍為1%～2%。本組病例多選擇頭孢呋辛做為首選預防性抗生素，過敏者選擇克林霉素，通過靜脈方式給藥，給藥時間為手術部位切開前約30min，另于術后6h追加1次，術后一般使用2～3d。術中脈沖沖洗，并常規使用意大利Cemex或強生抗生素骨水泥，關節囊均采用抗菌微喬可吸收線間斷嚴密縫合，皮下不留死腔，本組患者無一例出現感染和傷口液化。

3.4文獻報告，在TKA手術中，下肢深靜脈栓塞發病率高達40%以上，是該手術最常見的并發癥，美國胸科醫生學會將TKA手術列為深靜脈血栓發生高風險手術之一。肺栓塞較少見，但可導致死亡的嚴重后果。下肢深靜脈栓塞多發生在術后3～5d及術后2w后。我們著重預防下肢深靜脈栓塞，措施主要有：①選擇腰硬麻醉；②術后抬高下肢，麻醉醒后鼓勵患者做足部背伸運動，早期進行股四頭肌的收縮運動，定時擠壓按摩足底；③預防性應用抗凝劑，術后8h開始使用低分子肝素鈉，術后7d改拜阿司匹林150mg口服Qd5w，術后3d復查雙下肢靜脈彩超，發現有肌間隙血栓者延長下地時間，并嚴禁擠壓小腿，以避免致死型肺栓塞發生。

3.5關于出血的控制。膝關節周圍有豐富的血運，對畸形嚴重的患者更需要廣泛的軟組織松解，在基層醫院初期開展時與大型醫院存在手術經驗及技巧方面的差距，手術時間相對較長，故出血量往往較大，并且由于缺少自體血回輸系統等，更應強調控制出血的必要性，作者通過這樣一些措施，可明顯減少出血。①對于長期口服非甾體抗炎藥藥物的患者，術前5～7d應停服[8]；合并有高血壓的患者，術前血壓盡量控制在正常范圍。②術中銳性切開軟組織時配合電凝止血，保證術野清晰，無出血，特別是切除半月板后辨認位于脛骨后內側角及外側半月板外側緣的血管并電凝，處理完增生滑膜及髕骨后再開始驅血扎止血帶，在此止血帶時間完成截骨、假體安裝及縫合，避免因手術時間過長術中放松一次止血帶導致出血增加，安裝完假體對脛骨上段前緣鉆孔定位點、未覆蓋到的骨創面及咬除骨贅后的髕骨邊緣仔細用骨蠟封蓋。③上止血帶前及松止血帶后使用氨甲環酸，氨甲環酸是人工合成的抗纖維蛋白溶解劑，價格便宜，其主要的作用機制是競爭性結合纖溶酶原、纖溶酶和組織型纖溶酶原激活物上的賴氨酸結合位點，阻止血栓的溶解，不促進凝血，理論上氨甲環酸的使用并不增加血栓形成的危險[9]，目前已證實骨科手術中應用氨甲環酸可以有效減少手術中及手術后出血[10]。④術后出血與血管損傷，毛細血管滲血，骨創面滲血等有關，采用局部冰敷，配合彈力繃帶加壓包扎，并選擇性運用短時（1～2h）夾閉引流管來增加關節腔內壓力使滲血的小血管閉塞或促進凝血塊形成，可有效的減少引流量。

3.6 TKA主要是恢復和改善關節功能。術后康復是影響膝關節置換療效的重要因素，如沒有良好的術后康復，再好的手術技術也不能保證優良的手術效果，本組對所有的患者都采用術前充分溝通，術后多模式鎮痛，并輔助專人指導病員功能鍛煉，出院后繼續督導，隨訪到6個月后，總體來說功能恢復良好。

總之，膝關節置換術是治療膝關節骨關節炎、重建膝關節功能的重要手段，但是，對于行膝關節置換術我們也要慎重選擇病例，特別是基層醫院，因為它畢竟是一種破壞性的關節重建手術。雖然不論何種原因只要是膝部嚴重疾病有疼痛、不穩、畸形、日常生活活動嚴重障礙，經保守治療無效或效果不顯著的病例均可行置換術[11]，但正確的選擇患者和假體、精細的手術操作和嚴格的術后康復是保證手術成功的關鍵。

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編輯/倪冰冰