柴胡桂枝湯化裁治療肝破裂術后高熱1例

1 病例資料

患者于XX，男，30歲，病案號：0221520，主因車禍致腹部疼痛2h于2015年5月13日08：30收入院，癥見右上腹部疼痛不適，頭暈，無惡心嘔吐，無胸悶憋氣，無二便失禁。P：90次/分、BP：90/70mmHg，速查腹部彩超：提示肝脾周積液；胸腹部CT（閱片）：肝脾周有積液，肝臟密度不均勻；診斷性腹穿：抽出不凝血。診斷為：閉合性腹部損傷（肝破裂？脾破裂？），立即完善術前準備，在全麻下行剖腹探查術，術中可見肝臟1、4、5段多處挫裂傷，最長約6cm，呈\"Y\"字形，深約1cm，第1段挫傷嚴重，部分肝組織粘連，膽囊部分游離膽囊床，予以紗墊填塞止血，探查脾、胃、腸、胰腺、雙腎均未見明顯損傷，術中診斷為肝臟多發挫裂傷、膽囊床損傷；決定行：膽囊切除術+肝臟尾狀葉切除術+肝修補術；手術順利，術后安返ICU復蘇，術后經：\"吸氧、生命體征監護、補液、預防感染、保護胃黏膜、止痛、改善肝功能、換藥、保留體內導管\"等對癥支持治療，生命體征平穩，腹部引流管（膈下、肝下1、肝下2、盆腔）通暢在位，24小時膈下、肝1、盆腔各可見淡血性液體約2ml、1ml、3ml，肝2可見草綠色液體約800ml；于2015年5月25日08：35）查腹部彩超，考慮拔出膈下及盆腔引流管，腹部彩超回報：肝右前葉臟面下方低回聲區（少量包裹性積液？）肝腎間隙少量積液；請示主任，將膈下及盆腔引流管拔出，余治療同前；患者于2015年5月26日15：20發熱，測體溫T：39.1°C，無寒戰，無心慌汗出，周身酸痛，急查血細胞分析，肌注精氨酸阿司匹林 2g、地塞米松注射液5mg，藥后半小時汗出熱退，測體溫T：37.3°C，無其他特殊不適，血細胞分析回報：中性粒細胞百分率：78.8%、白細胞：9×109/L、紅細胞：4.06×1012/L、血紅蛋白：118g/L、血小板：408×109/L，隨后2d下午發熱，肌注精氨酸阿司匹林、地塞米松汗出熱退，復查血細胞分析無明顯變化，檢查傷口、引流管口無紅腫滲出，飲食睡眠二便均無變化，患者癥見發熱，惡寒，無汗，肢體酸痛，口苦、二便調，舌質紅，苔薄白，脈弦浮，頭腦中浮現傷寒論條文，第146條：\"傷寒六七日，發熱、微惡寒，肢節煩疼，微嘔，心下支結，外證未去者，柴胡桂枝湯主之。\"于5.28開柴胡桂枝湯加減二劑口服（柴胡15g、法半夏7g、黃芩10g、甘草5g、生姜10g、大棗3枚、桂枝7g、白芍7g、防風6g、白術10g），口服中藥湯劑后，從5.29日早晨查房體溫正常，未見明顯異常，于6.2日帶腹部引流管出院，囑定期復查、換藥，不適隨診。

2 討論

因為肝臟解剖結構及其功能的復雜性、救治醫院設備與技術條件存在著一定的差異性，肝破裂術后的并發癥發生率非常高，主要包括術后再出血、創傷性膽管出血、肝膿腫、膽漏、高熱等。這些并發癥同樣會對患者的生命安全造成一定的威脅，必須引起高度重視。針對肝破裂術后高熱這一并發癥，可采用柴胡桂枝湯化裁治療，療效顯著。柴胡桂枝湯出自《傷寒論》，原方由柴胡、半夏、黃芩、炙草、生姜、大棗、黨參、桂枝、白芍等九味藥組成。方取小柴胡湯之和解少陽、宣展樞機，桂枝湯之調和營衛、解肌辛散，合而成方。《傷寒論》146條云：\"傷寒六七日，發熱、微惡寒、支節煩疼、微嘔、心下支結，外證未去者，柴胡桂枝湯主之。\"熊小晶運用柴胡桂枝湯對1例間歇性發熱患者進行治療，患者服藥3劑后精神好轉，體溫最高 為37.7℃，無明顯出汗，病愈出院，未再復發。譚操杰等研究經方

\"柴胡桂枝湯\"對治療艾滋病發熱的作用，結果表明，柴胡桂枝湯不僅可以解表，還能調補脾胃陰陽，藥味小且力精專，對臨床上常出現 的反復感冒、高熱等具有較好的效果。趙秀榮等對比分析了桂枝湯、小柴胡湯、柴胡桂枝湯的解熱作用，證實了柴胡桂枝湯解熱作用優于桂枝湯、小柴胡湯。由此表明，柴胡桂枝湯對流感病毒具有一定的光譜抗菌作用。

患者復查腹部彩超期間膀胱受寒，隨后表現為發熱怕冷，頭痛頭暈，肢體酸痛，均肌注精氨酸阿司匹林、地塞米松汗出熱退；體溫38.8℃，發熱，肢體酸痛，口苦，舌質紅，苔薄白，脈弦浮。此正符合《傷寒論》146條原文，術后體虛感寒，太陽病邪外證未罷而又邪入少陽，患者發熱，肢體酸痛是明顯的太陽桂枝湯證，而口苦系邪入少陽的柴胡證。此太陽少陽合病也，故用柴胡桂枝湯和解少陽，調和營衛，宣展開合樞機。處方：柴胡15g、法半夏7g、黃芩10g、甘草5g、生姜10g、大棗3枚、桂枝7g、白芍7g、防風6g、白術10g，上藥水煎2次，頭煎水沸后輕煎3分鐘取其氣，二煎水沸后重煎10min得其味，將二次煎液對勻后一次趁溫熱服完，即喝熱粥一小碗，覆被取汗，以周身汗通和為度。第2d晨起患者面露喜悅，神清氣爽，言其在第1d服藥周身出汗后即熱退身輕，胃納可口，二劑告愈。柴胡桂枝湯之所以治療風寒、風熱感冒發熱如此速效，是因該方劑調和營衛、解肌表散的桂枝湯與和解少陽、治半表半里的小柴胡劑合方后，中的太少合病病機，加防風、白術有扶正祛邪之意。

筆者臨證以來，常用中醫辯證思維、傷寒經方介入圍手術期治療，每獲桴鼓之效，獲同道好評。

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編輯/趙恒德