血漿D—二聚體與老年社區獲得性肺炎相關性研究

摘要：社區獲得性肺炎（CAP）是指在醫院外罹患的感染性肺實質炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內發病的肺炎，是威脅人群健康的常見感染性疾病之一[1]。由于老年人呼吸道功能減弱，抵抗力降低，因此更容易發生肺部感染。老年CAP有發病率高，病死率高，容易反復，炎癥吸收緩慢等特點，隨著抗生素的廣泛應用，老年人對抗生素的耐藥性增加，可導致肺炎的遷延難愈，預后不佳。D-二聚體是血液交聯纖維蛋白降解特征產物，在肺炎患者中，因不同程度的缺氧，機體出現病理生理變化，血液重新分布。內皮細胞損傷，使內、外源性凝血系統被激活而導致凝血功能亢進，微血栓形成，從而使血液呈高凝狀態，血漿D-二聚體含量增高。目前有研究發現血漿D-二聚體水平與CAP患者的嚴重程度及預后呈正相關，通過檢測血漿D-二聚體水平可以幫助臨床醫師判斷CAP的危險程度，以便為合理治療提供依據[2]。現將血漿D-二聚體與老年社區獲得性肺炎的相關研究綜述如下。

關鍵詞：血漿D-二聚體；老年社區獲得性肺炎；研究

1 血漿D-二聚體水平與老年社區獲得性肺炎的嚴重程度及預后呈正相關

文獻報道，CAP住院患者中65歲以上的老人占65%[3]，75 歲以上的老人占41%[4]，65 歲以上的 CAP 住院患者中病死率為 20.8%～29.0%[5]，75 歲以上的 CAP 住院患者中，病死率為22%[3]。CAP是威脅人類健康的重要疾病，對患者病情程度的評估決定了CAP的起始治療方案，并能了解疾病的發展趨勢和預后。目前認為能較好的預測CAP患者死亡的指標為肺炎嚴重指標（PSI），PSIⅠ～Ⅲ級為低危險，患者死亡率為1%～3%，Ⅳ～Ⅴ級患者為中高危，死亡風險可以高達30%[6]，但PSI具有一定的局限性，對年齡和合并癥的權重很大，而實驗室檢查及影像學檢查對預后的權重較輕[7]，會有低估患者的病情的可能。D-二聚體是纖溶酶水解交聯纖維蛋白降解后形成的特異性降解產物，是體內高凝狀態和纖溶亢進的分子標志物之一。以往人們認為，D-二聚體在嚴重感染疾病中升高與其合并DIC或栓塞性疾病有關。國外有學者研究了血漿D-二聚體與CAP的相關性，認為D-二聚體對評估CAP的預后有價值[8，9]。國內也有研究顯示肺炎患者的血漿D-二聚體質量濃度較健康人群明顯升高，認為肺炎不僅是單純的局部炎癥反應，還可導致血管內皮受損，激活凝血系統，從而形成高凝血癥和纖溶亢進，導致微血栓形成，并發DIC或DIC前期[10]。Milbrandt EB等[11]在939例CAP患者中發現，D-二聚體異常者占80.6%。沈健等[2]在探討D-二聚體、C反應蛋白、降鈣素原水平與社區獲得性肺炎嚴重程度及預后的關系時發現血漿D-二聚體水平與CRP水平呈正相關，說明炎癥與凝血系統之間存在相互作用，血漿D-二聚體與老年CAP的嚴重程度有相關性，可較好判斷病情和預測CAP患者的預后。江鈴等[12]在研究中發現CAP患者中PSI死亡低危組與PSI死亡高危組之間血漿D-二聚體比較差異有顯著性意義，D-二聚體水平重癥肺炎組顯著高于非重癥肺炎組，死亡組高于生存者，D-二聚體與患者的預后有顯著相關性，表明D-二聚體水平的升高對預測患者的預后有重要意義，另提示D-二聚體與C-反應蛋白水平具有相關性，說明炎癥和凝血之間有關。Chalmers等[13]發現入院時血漿D-二聚體水平與CAP患者病情嚴重程度密切相關。Quero-Ribelles等[14]對302例CAP患者入院應用抗生素前檢測血漿D-二聚體水平，發現血漿D-二聚體結果與CAP患者的死亡率有明顯相關性。并與APACHEⅡ和PSI評分正相關，非生存組D-二聚體水平顯著高于生存組，以0.5mg/L的D-二聚體水平作為截點，其預測病死率的敏感度為97.4%，陰性預告值為98.1%。吳貽中等[15]在研究D-二聚體與CAP嚴重程度的關系時發現，D-二聚體水平與死亡率有關。由于PACHEⅡ和PSI評分與CAP的死亡率密切相關，一些研究者認為D-二聚體水平與CAP患者嚴重程度有關。進入醫院可減少D-二聚體低水平CAP患者（<0.5mg/L）的發病率和死亡率[16]。劉新正等[17]在老年肺炎患者血漿D-二聚體和C-反應蛋白水平變化及意義的研究中發現，觀察組血漿D-二聚體水平高于對照組，說明老年肺炎患者機體處于血液高凝狀態，檢測患者血漿D-二聚體水平有助于了解病情嚴重程度。程莉等[18]在研究中發現，老年肺炎患者在抗感染治療前后血漿D-二聚體水平均高于對照組，血漿D-二聚體與促炎癥細胞因子質量濃度呈正相關；患者CURB-65評分越高，血漿D-二聚體水平越高，病死率也越高，各CURB-65評分組間死亡率差異有統計學意義，說明檢測血漿D-二聚體水平，對老年肺炎的早期診斷、嚴重程度和預后有重要意義。鄧美玉等[19]在研究中發現，老年CAP患者死亡組的D-二聚體水平顯著高于生存組，D-二聚體水平越高組病死率越高，D-二聚體≥2.0mg/L組死亡率明顯升高。以D-二聚體≥1.0mg/L為截點預測死亡的敏感度為80.6%，特異度為46.5%，陰性預告值為88.5%。

2 總結

老年社區獲得性肺炎癥狀不典型，病情發展迅速，漏診率為3.3%～61.4%，誤診率為10.8%～39.3%[20]，因發病率和死亡率非常高，及時治療有重要意義。目前一般采用PSI來評價CAP的嚴重程度和預測病死率，但PSI評分標準指標過于繁瑣，不利于臨床操作。因此現在有很多研究在尋求一種簡便的血液檢測來幫助臨床醫生鑒別出具有高死亡風險的嚴重CAP患者。研究顯示，感染的程度不同，可伴有不同程度的凝血系統被激活。一方面，炎癥因子能激活凝血系統，導致生理性抗凝途徑的下調；另一方面，單核細胞被炎癥因子刺激，導致全身凝血的激活。D-二聚體是纖溶酶水解交聯纖維蛋白降解后形成的纖維蛋白特異性降解產物，凝血系統的激活導致D-二聚體水平的升高。目前為止，已有一些研究顯示血漿D-二聚體水平與CAP患者的嚴重程度及預后呈正相關，通過檢測血漿D-二聚體水平可以幫助臨床醫師判斷CAP的危險程度，以便為合理治療提供依據。老年患者基礎病多，當發生肺炎時造成血液高凝狀態和微血栓形成，使病情進一步加重，如發生嚴重并發癥，預后更差。D-二聚體的檢測有助于了解老年社區獲得性肺炎患者的凝血功能狀態，為早期使用抗凝劑或小劑量溶栓劑提供依據，從而減少病死率。雖然國內外對D-二聚體與老年肺炎患者相關性的研究已取得了一些進展，但D-二聚體能否作為評價CAP嚴重程度及預后的指標，尚無定論，還需大量臨床資料證實，因此更深入的研究血漿D-二聚體與CAP患者的內在關系，意義尤為重要。

參考文獻：

[1]中華醫學會呼吸病學分會.社區獲得性肺炎診斷和治療指南[J].中華結核和呼吸雜志，2006，29（10）：651-655.

[2]沈健，朱一川.D-二聚體、C反應蛋白、降鈣素原水平與社區獲得性肺炎嚴重程度及預后的關系[J].中國當代醫藥，2013，20（3）：9-11.

[3]Feldman C.Pneumonia in the eldly[J].Med Clin North Am，2001，85（6）：1441-1459.

[4]Lim WS，Macfarlane JT.Defining prognostic factors in the elderly with community acquired pneumonia：a case controlled study of patients aged≥75 yrs[J].Eur Respir J，2001，17：200-205.

[5]Clemente MG，Budino TG，Seco GA，et al.Community acquired pneumonia in the elderly：prognostic factors[J].Arch Bronconeumol，2002，38（2）：67-71.

[6]Fine MJ，Abule TE，Yealy DM，et al.A prediction rule to identify low-risk patients with community-acquired pneumonia[J].N Engl J Med，1997，336（4）：243-250.

[7]Snijders D，van der Eerdedn M，de Graaff C，et al.The influence of COPD on mortality and severity scoring in community-acquired pneumonia [J].Respiration，2010，79（1）：46-53.

[8]屈文烈，王鎮山，顧俊明.血清降鈣素原、C反應蛋白、內毒素的測定對社區獲得性肺炎的診斷價值[J].中國實用內科雜志，2006，26（11）：832-833.

[9]Shilon Y，Shitrit AB，Rudensky B，et al.A rapid quantitative D-dimer

assay at admission correlates with the severity of community acquired

pneumonia[J].Blood Coagul Fibrinolysis，2003，14（8）：745-748.

[10]葉曉芳，劉雙，楊京華.血漿D-二聚體水平測定在不同肺部疾病中的臨床意義[J].心肺血管病雜志，2009，28（1）：7-9.

[11]Milbrandt EB，Reade MC，Lee M，et al.Prevalence and significance of coagulation abnormalities in community acquired pneumonia[J].Mol Med，2009，15（12-13）：438-445.

[12]江鈴，徐健，庚俐莉.D二聚體水平和C-反應蛋白、白細胞技術水平在評價社區獲得性肺炎患者嚴重程度及預后中的價值[J].大連醫科大學學報，2011，33（2）：151-153.

[13]Chalmers JD，Singanayaganm A，Scally C，et al.Admission D-dimer can identify low - risk patients with community - acquired pneumonia[J].Ann Emerg Med，2009，53（5）：633-638.

[14]Querol-Ribelles JM，Tenias JM，Grau E，et al.Plasma d-dimer levels correlate with outcomes in patients with community-acquired pneumonia[J].Chest，2004，126（4）：1087-1092.

[15]吳貽中.D-二聚體與社區獲得性肺炎嚴重程度的關系[J].中國衛生檢驗雜志，2011，21（9）：2256-2258.

[16]Chalmers JD，Singanayagam A，Scally C，et al.Admission D-dimer Can Identifa Low-Risk Patiens With Community-Acquired Pneumonia[J].Annals of Emergency Medicine，2009，53（5）：633-638.

[17]劉新正，徐學亮，肖征，等.老年患者血漿D-二聚體和C-反應蛋白水平變化及意義[J].中國實用診斷及治療雜志，2012，26（12）：1208-1209.

[18]程莉，陳永，張劼，等.血漿D-二聚體和細胞因子與老年肺炎相關性研究[J].臨床醫藥，2011，20（13）：51-53.

[19]鄧美玉，張令暉.D-二聚體與老年社區獲得性肺炎預后的關系[J].臨床薈萃，2008，23（1）：39-40.

[20]單楊楊，姚反修.老年肺炎患者血漿D-二聚體和C反應蛋白檢測的臨床意義[J].中國實用醫藥雜志，2012，9（3）：32-33.

編輯/安樺