后路植骨融合單節段固定治療腰椎滑脫42例臨床療效分析

摘要：目的 探討經后路單節段固定結合cage植骨治療腰椎滑脫的臨床療效。方法 對2013年9月～2014年9月，經后路單節段固定結合cage植骨治療腰椎滑脫42例的臨床資料進行回顧性分析，根據日本骨科學會（JOA）標準判定療效、臨床優良率，手術并發癥，評價其臨床療效。結果 隨訪12月～24月，術前JOA評分11分，末次隨訪時25分，術后療效優25例，良15例，可2例，差0例，優良率95.24%，無并發癥出現。結論 后路單節段固定結合Cage植骨治療腰椎滑脫能較好地復位和固定，脊柱融合率高，臨床效果滿意。關鍵詞：腰椎滑脫；單節段固定；Cage植骨

腰椎滑脫癥多見于中老年患者[1]，主要表現為下腰痛，及腰椎管狹窄或神經根管狹窄所致的下肢痛、間歇性跋行等，經保守治療無效往往需要手術治療。2013年9月～2014年9月期間，我們采用后路減壓復位椎間Cage植骨單節段椎弓根螺釘釘棒系統內固定結合周圍植骨治療腰椎滑脫癥42例，隨訪12月～24月，術后臨床效果確切，融合率高，患者滿意，現作報道。

1資料與方法

1.1一般資料 42例患者，男14例，女28例；年齡46～74歲。按Newman分類，峽部裂滑脫16例，退行性滑脫26例；根據Meyerding滑脫分度：I度15例、II度25例、III度2例。滑脫節段：L3/46例、L4/521例、L5/S1，15例。術前常規行腰椎正側、伸屈、左右斜位X線片及腰椎MRI檢查。患者均有不同程度的下腰痛，單側或雙下肢疼痛、麻木，間歇性跋行。術前均經過保守治療無效且神經癥狀嚴重者行手術治療。

1.2手術方法 患者全麻后取俯臥位，墊枕、調整腰橋，定位病椎后取后正中切口，顯露椎板、小關節突及橫突根部，C臂X線確認滑脫椎后，以上關節突外緣垂線與橫突中點水平線交點為定位進釘點，在相應滑椎置入提拉椎弓根螺釘，下位穩定椎置入“U型”椎弓根螺釘，C臂透視明確椎弓根釘位置滿意后開始減壓，如有峽部斷裂則清除峽部斷裂處增生的纖維瘢痕組織，行椎板完整掀除，無峽部斷裂患者行雙側半椎板減壓，必要時切除關節突，探查神經根及椎間隙，行椎管及神經根管減壓，切開后纖維環，髓核鉗取除椎間盤髓核組織，椎間絞刀松解椎間隙。安裝復位棒撐開、提拉復位，臨時固定，C臂X線確認滑脫椎復位滿意。探查雙側神經根并再次減壓，處理椎間隙及終板，反復沖洗，將椎板骨質剪成3～5mm顆粒骨，采用Cage試模后適當椎間隙先填充骨粒，推壓到兩側及椎間前方，打壓、輕輕夯實。選擇合適的Cage，再將填充滿骨粒后Cage植入，Cage后緣至椎體后緣約2mm，終板刮除充分、植骨充足。鑿毛糙雙側橫突根部骨面，予以5～10mm較大骨粒植入。雙側依次加壓固定再次探查雙側神經根減壓情況，查看有無骨質脫出及后纖維環隆起，C臂透視復位及Cage位置。反復沖洗，鎖緊各螺帽，剪斷提拉螺釘尾部，切口留置引流管，分層縫合，無菌包扎。

1.3術后處理 術后抗感染治療48 h，使用脫水劑，酌情使用激素。根據引流情況于48 h左右拔除引流管。術后1w戴腰圍下床活動。植骨融合前不做旋轉及彎腰動作。

1.4療效標準 術后臨床療效評判采用日本骨科學會（JOA）評分標準[2]；采用Suk等[3]方法判斷術后骨融合情況。

2結果

切口均I期愈合，無神經損傷和切口感染，無椎弓根螺釘松脫、斷裂，Cage無松動、移位、下沉等并發癥。腦脊液漏2例，術中修補硬脊膜，術后取俯臥位，愈合良好。隨訪：術前JOA評分11分，末次隨訪時25分；術后療效優25例，良15例，可2例，差0例，優良率95.24%。術后4～9個月基本植骨融合；堅強融合38例，可能融合3例，未融合1例，植骨融合率為97.62%，見圖1～圖3。

3討論

腰椎滑脫經后路植骨融合內固定術是目前常用治療方法[4-7]，該術式能提供腰椎生物力學上的即刻穩定性，提拉復位滑脫椎體，恢復脊柱的正常序列，獲得滿意的腰椎融合，（包括所有適用內鏡手術）[8，9]。我們采用后路減壓復位椎間Cage植骨單節段椎弓根螺釘釘棒系統內固定結合周圍植骨治療腰椎滑脫癥，取得較滿意臨床效果，優良率95.24%。

減壓是否徹底，是決定手術成敗的關鍵因素之一，臨床較多見患者腰椎退變明顯，椎管及神經根管狹窄，小關節增生肥大、內聚明顯，關節囊增生、肥厚，黃韌帶肥厚鈣化；峽部裂患者峽裂處纖維組織瘢痕增生肥厚、甚至鈣化，這些病理變化不僅需椎板切除減壓，更需要對椎管側壁及神經根管后壁作徹底減壓，徹底切除雙側上下小關節突及其周圍病理組織，直視下作徹底神經根松解，緩解臨床癥狀。滿意的復位及可靠的固定是植骨融合的保障，有時復位比較困難、不能強求完全復位，特別是III度滑脫者，滑脫病史長者滑椎周圍退變明顯、骨質及纖維組織增生致使很難完全復位，當然盡可能復位以恢復腰椎生理前凸及增加植骨融合面積，可靠的固定不但維持復位，更重要是為了后期植骨的融合。我們采用短節段椎弓根螺釘內固定僅融合患椎，保留了運動節段，盡量減少對腰椎生理功能的干擾，盡量減少相關并發癥出現[10]。我們在隨訪中也發現臨近節段椎間盤的退行性改變、但比較輕，可能隨訪時間短，反復告知患者注意事項如避免體力勞動、避免彎腰負重久坐久站等。當然，對于患者腰椎退變明顯、多節段椎間盤退變或椎管狹窄，多節段減壓植骨內固定者，不在本報道之列。融合滑脫椎體是長久解決問題的最終目的，從生物力學上講以椎間植骨融合為優[11]，需對椎體終板軟骨徹底清除便于植骨融合，最大限度向椎間前方及側方處理擴大植骨面積，植入骨粒須剔盡軟組織，填實骨粒；Cage植骨充實后植入，必要時在Cage植入后從Cage兩側再次植骨并夯實。Okuyama等[12]認為，后路椎間植骨融合率高，更符合腰椎的生物力學特性。建議使用單枚Cage，可以增加植骨面積，減少塌陷，較好地維持椎間隙高度，骨性愈合率明顯提高[13]。我們增加側后方植骨，目的也是增加骨性融合率。

我們采用后路減壓復位椎間Cage植骨單節段椎弓根螺釘釘棒系統內固定結合周圍植骨治療腰椎滑脫癥，直視下減壓徹底，復位滿意，臨床癥狀緩解明顯，椎間Cage應用很好的維持椎間隙高度，保持腰椎生理性前凸，增加骨性融合率。臨床療效滿意，是一種較好的術式選擇。

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編輯/申磊