MSCTA評價急性腦梗死患者頸動脈狹窄及粥樣硬化斑塊的研究

摘要：目的 探討多排螺旋CT血管成像（MSCTA）在評價急性腦梗死患者頸動脈粥樣硬化病變中的應用價值。方法 對133例急性腦梗死患者行頸動脈多排螺旋CT血管成像檢查，統計頸動脈粥樣硬化斑塊的發生部位，分析斑塊性質及相應管腔狹窄程度。結果 對133例患者頸動脈發生粥樣硬化部位299處進行統計，分別為：頸內動脈虹吸部132處，頸內動脈起始部80處，頸總動脈分叉部54處，頸總動脈主干33處；斑塊性質：硬斑塊136處，混合斑塊91處，軟斑塊72處；相應管腔狹窄程度：正常占45.5%（136/299），輕度狹窄占38.5%（115/299），中度狹窄占8.7%（26/299），重度狹窄占4.0%（12/299），閉塞占3.3%（10/299）。結論 在急性腦梗死患者頸動脈粥樣硬化病變中，以虹吸部硬斑塊為主，狹窄程度以頸內動脈起始部輕度狹窄為主，MSCTA能夠準確顯示頸動脈粥樣硬化斑塊及評估管腔狹窄程度，可作為急性腦梗死患者病因檢查的首選方法。

關鍵詞：腦梗死；頸動脈；動脈粥樣硬化；X線計算機；體層攝影術；血管成像

頸動脈粥樣硬化是缺血性腦卒中的重要危險因素。因此，能夠早期準確診斷頸動脈粥樣硬化，特別是明確頸動脈粥樣硬化斑塊性質及管腔狹窄程度，對缺血性腦卒中的早期預防及治療是有非常重要意義的。多層螺旋CT血管成像（multislice spiral computed tomograic angiography，MSCTA）作為一種無創、快捷、有效的檢查方法，廣泛應用于頸部動脈檢查。本研究收集133例急性腦梗死患者資料，旨在探討MSCTA在評價急性腦梗死患者頸動脈粥樣硬化病變中的應用價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 搜集本院2012年12月～2014年4月神經內科收治急性腦梗死患者133例，全部患者均經過磁共振（magnetic resonance imaging，MRI）平掃及彌散加權像（diffusion weighted imaging，DWI）檢查證實，男78例，女55例，年齡32～85歲，平均62歲。患者主要臨床癥狀為頭暈、頭痛、一側肢體麻木或偏癱、口角歪斜等。所有患者均行MSCTA檢查。

1.2 CTA檢查 采用Philips Brilliance64多排螺旋CT掃描儀，掃描范圍從主動脈弓至顱頂，連續容積掃描，掃描參數：管電壓為120 KV，管電流100 mA/s，層厚0.9 mm，重建間隔0.9 mm。采用高壓注射器經肘靜脈注入非離子型對比劑50～60 ml，注射速率5.0 ml/s，先平掃后進行增強掃描，選取主動脈弓層面為監測平面，自動觸發啟動掃描，將掃描原始圖像傳輸至后處理工作站，進行血管重建，方法包括橫斷面圖像及后處理技術，MSCTA后處理技術有：最大密度投影（maximum intensity projection，MIP），多平面重建（multiplanar reformation，MPR），容積再現（volume rendering，VR）和曲面重建（curved planar reformation，CPR）。

1.3 頸動脈狹窄程度測定及粥樣硬化斑塊測量方法 ①按照北美癥狀性頸動脈內膜切除試驗法（NASCET）確定血管狹窄程度，狹窄率=[（狹窄遠端直徑-最小殘余直徑）/狹窄遠端直徑]x100%。狹窄程度分級為：無狹窄（0%），輕度狹窄（0%～29%），中度狹窄（30%～69%），重度狹窄（70%～99%），完全閉塞（100%）。②粥樣硬化斑塊測定：在橫斷圖像上測量粥樣硬化斑塊的CT值，將斑塊分為：脂質斑塊（50±12）HU，纖維斑塊（89±31）HU，鈣化斑塊（489±113）HU，及混合斑塊[1]。③軟斑塊及硬斑塊鑒別：橫斷圖像測定斑塊CT值，把同一層面斑塊的CT值大于正常管壁的CT值定為硬斑塊，同一層面斑塊CT值小于正常管壁的CT值定為軟斑塊[2]。鈣化斑塊為硬斑塊，軟斑塊及混合斑塊歸為易損斑塊。

1.4統計學方法 收集133例急性腦梗死患者進行統計，很多病例雙側頸動脈或單側頸動脈多處病變，所以實際斑塊發生部位以299處進行統計。

2 結果

2.1頸動脈粥樣硬化斑塊的發生部位及性質 對133例患者頸動脈發生部位299處進行統計，分別為：頸內動脈虹吸部132處，頸內動脈起始部80處，頸總動脈分叉部54處，頸總動脈主干33處。斑塊性質：硬化斑塊136處，混合斑塊91處，軟斑塊72處，見表1。

2.2頸動脈粥樣硬化狹窄程度 正常占45.5%（136/299），輕度狹窄占38.5%（115/299），中度狹窄占8.7%（26/299），重度狹窄占4.0%（12/299），閉塞占3.3%（10/299），見表2。

3 討論

在頸動脈粥樣硬化的發生發展過程中，首先是內皮細胞損傷、血小板聚集、脂質沉積、釋放血管活性物質，形成斑塊，當斑塊突入管腔時，相應管腔會逐步形成不同程度狹窄，嚴重者發展為管腔閉塞。頸動脈斑塊是誘發缺血性腦卒中的重要因素，主要由斑塊破裂脫落的栓子栓塞顱內血管或頸動脈狹窄引起。頸動脈易損斑塊是栓子脫落的重要來源，易損性斑塊富含脂質、纖維帽薄、鈣化少、斑塊內易出血，易誘發頸動脈粥樣硬化斑塊破裂和血栓形成[3]。

3.1 CTA對粥樣硬化斑塊的評價 本組病例，頸內動脈虹吸部以硬斑塊為主（95處），起始部以混合斑塊及軟斑塊為主（共75處），頸總動脈分叉部以混合斑塊為主（29處）。與王林友等[2]研究發現，腦動脈粥樣硬化好發部位主要為頸內動脈起始部及頸內動脈虹吸部，斑塊性質以硬斑塊合并軟斑塊為主結果一致。頸動脈粥樣硬化部位容易發生在血管迂曲處及分叉部，可能與血管的形態學及血流動力學密切相關。程留慧等[4]提出，頸動脈分叉部及頸內動脈虹吸部是斑塊的好發部位，這可能是由于血管分叉局部血流動力學的變化引起血管壁剪切力的減低，造成內膜損害、斑塊形成；頸內動脈虹吸部血管為S形彎曲，造成血流阻力增高，速度減慢，脂質逐漸沉積管壁。動脈粥樣硬化斑塊中不穩定性斑塊為非均質性斑塊，富含脂質及壞死物質，易出血并具有破碎傾向，亦稱為易損斑塊，是發生缺血性腦梗死的危險因素之一。本研究中，頸內動脈虹吸部以鈣化斑塊為主，相應管腔以正常或輕度狹窄為主，原因可能為：①是MSCTA對鈣化斑塊檢出率非常高，微小鈣化斑塊均能顯示出，但其對管腔影響不大；②是部分鈣化斑塊分布在血管壁外側面，對管腔主要為擠壓作用，沒造成管腔明顯狹窄。鈣化斑塊密度高，因其與血管壁結合牢固，不易破裂及脫落，風險較小，被稱為穩定斑塊，造成遠端栓塞的機會較少，腦梗死發生率低[5]。

3.2頸動脈粥樣硬化性狹窄的初步評估 本組病例，動脈狹窄程度以輕度狹窄為主，占38.5%（115/299），其中又以頸內動脈起始部輕度狹窄為主，本研究結果表明，腦梗死發生幾率與頸動脈狹窄程度無相關性，即使是頸動脈狹窄程度不嚴重，也可能很容易發生腦梗死，與頸內動脈起始部主要為易損斑塊密切相關，易損斑塊為不穩定斑塊，容易脫落引起相應供血區腦梗死。而一些影像學檢查提示頸內動脈嚴重狹窄或閉塞的患者，其腦組織低灌注及梗死程度卻并不嚴重，造成腦缺血程度不一致的原因非常復雜，但側支循環代償是其中的重要因素之一，良好的側支循環可以保護腦組織，減輕腦缺血損害或防止卒中發生[6]。這也是其中一個原因，與本研究結果一致，本組頸動脈重度狹窄及閉塞僅占7.3%，發生腦梗死幾率遠小于輕度狹窄患者。臨床結果表明：對于動脈粥樣硬化性狹窄患者，關注動脈狹窄斑塊性質較狹窄程度更具有臨床意義，動脈狹窄程度并非腦卒中的主要誘發因素，而粥樣硬化斑塊的不穩定性則與腦卒中的發生密切相關[7]。

3.3 CTA在頸部動脈粥樣硬化性狹窄中的診斷價值 目前，DSA仍是血管病變診斷的金標準，其優勢主要在于高分辨率，可以動態觀察血流動力學的改變以及同時進行血管內介入治療。但DSA亦有其局限性：首先是常規DSA因投照角度局限性可導致漏診；其次是DSA作為一種創傷性檢查，對于頸部動脈粥樣硬化患者，在操作中有可能導致斑塊松動脫落而形成栓子，造成并發癥及神經系統損害。CTA優勢在于：能同時顯示雙側頸動脈，利于觀察血管走向、形態及管壁鈣化，能很好顯示病變血管與周圍骨質及解剖結構的立體關系，更能分辨軟、硬斑塊及斑塊是否合并潰瘍。而DSA只能顯示血管內情況，不能觀察管壁情況，很難顯示斑塊。CTA的另一優勢在于利用CT值判斷硬、軟斑塊，初步評估斑塊是否穩定，對于預判病情進展及為行DSA檢查或介入治療提供安全、可靠依據。血管內超聲（intravascular ultrasound，IVUS ）是診斷動脈粥樣硬化斑塊的金標準，由于其檢查費用高、有創、有引起血管痙攣及管壁再損傷的可能等原因限制了它的普及。彩色多普勒超聲是檢查動脈粥樣硬化斑塊的常用方法，但CT的掃描范圍較多普勒超聲能發現更多的斑塊，而且CTA可以通過原始橫斷圖像顯示斑塊大小、形態，通過CT值來判斷斑塊的組成成分。所以，CTA在診斷動脈粥樣硬化斑塊上比多普勒超聲更具有優勢[8]。

由此可見，對于頸部動脈粥樣硬化性狹窄患者，多排螺旋CTA完全可以作為首選檢查方法，也是DSA檢查前篩選和介入治療前評估的一種必要手段。

參考文獻：

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