乳腺癌術后皮瓣壞死應用VSD技術的治療探索

摘要：目的 探討在乳腺癌改良根治術后皮瓣壞死時利用負壓封閉引流（VSD）技術的療效及優缺點。方法 對13例乳腺癌改良根治術后并發皮瓣壞死的患者先行清創后行VSD治療。結果 11例經1次VSD治療，2例經2次VSD治療后，去除VSD材料，創面清潔，肉芽新鮮，均行一次性植皮成功。結論 VSD技術是治療乳腺癌改良根治術后皮瓣壞死的一種好方法，

關鍵詞：乳腺癌；皮瓣壞死；負壓封閉引流

乳腺癌改良根治術后皮瓣壞死是臨床常見的并發癥，發生率較高。國外報道發生率為10%～60%[1]，國內報道為51%～71%[2]。

1 資料與方法

1.1一般資料 2010年01月～2015年12月，我科采用VSD技術治療乳腺癌改良根治術后皮瓣壞死患者13例，均為女例，年齡為32～65歲，病理分型均為乳腺浸潤性導管癌，且選擇病例的皮瓣壞死分度均為Ⅱ～Ⅲ度。

1.2皮瓣壞死分度評定標準 臨床上皮瓣壞死多以切口皮緣為起始點，且以切口為長軸向一側或兩側出現皮瓣壞死，其壞死范圍主要決定于度度，故以皮瓣壞死的寬度作分度標準，共為三度，Ⅰ度<2cm，Ⅱ度2～5cm，Ⅲ度>5cm。

1.3材料 ①敷料：采用武漢維斯第醫用有限公司生產的維斯第（VSD）敷料，其成分主要為聚乙烯酒精水化海藻鹽泡沫，質地柔軟而富有彈性，其內密布直徑在0.2～1mm細小孔隙，有多種規格可供選擇，使用時可根據需要修剪成適合創面的大小及形狀；②引流管：選用多側孔硅塑引流管，內置于泡沫敷料內；③貼膜：為具有單方透氣功能的透明薄膜，主要成分為聚氨酯和丙烯酸，這種膜具有分子閥門效應；④連接：使用三通接頭，用于多個引流管與負壓源之間的連接；⑤負壓源：使用中心負壓吸引或電動負壓吸引器持續吸引，壓力維持-60～-80kPa。

1.4方法 首先創面作徹底清創，去除創面的滲液、膿液和壞死組織等，然后將VSD材料修剪成與創面大小形狀一致，將引流管插入VSD敷料內，使引流管的端孔及所有側孔完全被VSD敷料包裹，并使VSD敷料與創面充分接觸（對巨大創面可行多塊VSD材料拼合），最后將其邊緣和周圍正常皮膚縫合固定。如創面分泌物多，可放置沖洗管持續沖洗。再用透明貼膜封閉整個創面，包括創緣周圍3cm以外的正常皮膚，引流管周圍要封閉嚴實。貼膜前用酒精清潔創面周圍皮膚，以確保貼膜與皮膚粘貼嚴密，創面密封良好，后連接負壓吸引。術后將引流管接中心負壓吸引或電動負壓吸引器，調整負壓至60～80kPa，以敷料收縮，手觸變硬為宜。持續負壓引流5～7d后，打開敷料，創面清潔，肉芽新鮮，行植皮術；如創面較大，1次VSD治療后創面尚不符合植皮要求者，可再次行VSD治療后進行植皮治療修復創面。

2 結果

接受負壓封閉引流技術治療的13例患者，11例經1次VSD治療，2例經2次VSD治療后，去除VSD材料，創面清潔，肉芽新鮮，均行一次性植皮成功。

3 討論

隨著醫療技術的進步，乳腺癌的切除范圍越做越小。歐美國家更多傾向于選擇保乳腺和基于前哨淋巴結活檢的保腋窩手術，國內因多種條件限制更多的還是選擇乳腺癌改良根治術。而乳腺癌改良根治術后的最常見并發癥是皮下積液、皮瓣壞死，隨著醫療設備的發展和手術技巧的進步，其術后發生率有顯著降低，但仍時有發生。且皮瓣壞死及皮下積液后繼發的皮瓣壞死在治療上更為棘手，影響綜合療效。本研究應用VSD技術在治療乳腺癌術后皮瓣壞死上作出探索。

負壓封閉引流（VSD）技術是1992年由德國UIm大學創傷外科 Wim Fleischmann 博士首次提出，并應用于四肢創面的引流[3]。裘華德[4]最早將這一技術引進國內并應用于普通外科。VSD是一種高負壓、全方位的高效引流技術，使被引流區域達到\"零積聚\"，有效地預防壞死感染創面積液，促進創面愈合；創面被透明貼膜封閉后可阻止細菌進入，可防止創面再次感染，且有利于觀察；還可以減輕創面水腫，改善局部微循環，提高創面組織含氧量，促進肉芽組織生長[5]，有利于早期創面植皮治療，使創面愈合時間顯著縮短。國內外學者將其應用于創傷外科、腹部外科、慢性感染、燒傷及放射損傷、婦科感染等創面的治療，均取得較好的效果。目前VSD技術應用于乳腺癌術后皮瓣壞死的治療報告較少。

目前臨床上對于皮瓣壞死創面的常用治療方法就是換藥治療，初期創面滲出多，需換藥1～2次/d，且敷料被滲出游液浸濕失去隔離作用，易導致創面再次被細菌污染和感染，可能進一步加大創面。后期較小創面可緩慢疤痕愈合，較大創面肉芽生長多不一至，不利于一次植皮成功，治療時間長。其結果是，不但延誤了患者后續的放化療時機，影響綜合療效，而且增加了醫生的工作量。本研究結果說明，應用VSD技術，一方面可以減少換藥次數，減少患者頻繁的換藥痛苦，縮短創面愈合時間，縮短住院日，節省醫療費用，不影響后續的放化療，增加患者的抗癌信心；另一方面，一次VSD治療可以保持有效引流7d左右，減輕了醫生工作量。VSD治療的主要缺點是負壓源為中心負壓吸引或電動負壓吸引器，這限制了患者的活動。不過，目前已有一次性高負壓引流裝置應用于臨床，彌補了這一缺陷。

乳腺癌改良根治術游離皮瓣時用刀片或電刀將帶或不帶薄層脂肪的皮膚與皮下組織分離，切斷了皮膚的垂直方向血供，術后恢復期皮瓣血運主要由真皮基底層的毛細血管網提供，后期待皮瓣與胸壁粘連后產生的新生血管提供部分血運。因為皮瓣處于相對缺血狀態，所以容易發生皮瓣壞死；另外術后皮下積液范圍過大時，積液將胸壁與皮瓣長時隔離，影響皮瓣營養吸收，繼發皮瓣壞死率高。VSD技術可以改善局部微循環，減輕組織缺血缺氧，創面肉芽生長新鮮均勻，防止壞死面感染擴大，植皮成功率高。因此，筆者認為VSD技術用于乳腺癌術后較大面積的皮瓣壞死創面治療，療效滿意、可靠、安全、簡便。

參考文獻：

[1]Carlson GW，Bostwick J 3rd，Styblo TM，et al.Skin sparing mastectomy.Oncologic and reconstructive consider ations[J].Ann Surg，1997，225（5）：570.

[2]蔣國勤.乳腺癌術后3種負壓引流效果對比觀察[J].臨床外科雜志，2001，9（5）290.

[3]Fleischmann W，Strecker W，Bombelli M，et al.Vacuum sealing as treatment of soft tissue damage in open fractures[J].Unfallchirurg，1993，96（9）：488-492.

[4]裘華德.負壓封閉引流技術[M].北京：人民衛生出版社，2003：32-82.

[5]陶宗飛，陶圣祥，余國榮，等.封閉負壓引流對創面組織氧含量的影響[J].武漢大學學報（醫學版），2011，3（4）：538-540.

編輯/蔡睿琳