品管圈在入院護(hù)理評估單書寫問題及對策的應(yīng)用

摘要：目的 探討品管圈在入院護(hù)理評估單書寫問題及對策的應(yīng)用。方法 成立品管圈活動小組，確定以入院護(hù)理評估單書寫問題及對策的應(yīng)用為活動主題，把握現(xiàn)狀，設(shè)定目標(biāo)，分析原因，制定對策并實施。結(jié)果 入院護(hù)理評估單書寫缺陷由活動前的36.66%下降到10.00%，目標(biāo)達(dá)標(biāo)率96.59%，改善幅度72.6%。結(jié)論 通過品管圈活動，提高護(hù)理書寫水平及質(zhì)量，避免因護(hù)理記錄不當(dāng)引起的醫(yī)療糾紛。提高了護(hù)理團(tuán)對的整體素質(zhì)，使護(hù)士享有更高的自主權(quán)，參與權(quán)，管理權(quán)，提高了護(hù)士工作的積極性。

關(guān)鍵詞：品管圈；護(hù)理評估單；書寫

護(hù)理文件是記錄患者生命體征，病情觀察及各種護(hù)理活動的客觀資料[1]。2002年9月1日頒布的《醫(yī)療事故處理條例》明確規(guī)定護(hù)理文件是病例組成部分，是醫(yī)療事故法庭舉證的依據(jù)[2]護(hù)理評估單是護(hù)理文件的重要組成部分。2015年4～12月，開展了入院護(hù)理評估單書寫問題及對策為主題的品管圈活動，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 活動前隨機(jī)抽取2015年月份病歷150份，活動后隨機(jī)抽取2015年11月病例150份作為研究對象。

1.2方法

1.2.1品管圈組建由護(hù)士報名自愿組成，選舉圈長1名，負(fù)責(zé)活動的策劃于組織。

1.2.2主題選定采用頭腦風(fēng)暴法提出5個待選方案，分別依據(jù)重要性，可行性，迫切性，圈能力予以評分，確定得分最高的入院護(hù)理評估單書寫問題及對策為本次活動主題。

1.2.3現(xiàn)狀把握 2015年3月150份病例進(jìn)行分析和數(shù)據(jù)采集。在檢查的150份病例中，存在缺陷有55份，缺陷率36.66%。，其中未按規(guī)定時間完成評估18份占32%，評估漏項12份占21%，陽性資料準(zhǔn)確性10份占18%，護(hù)理措施缺乏專科性和個體差異性8份占14.5%，護(hù)理評估單表格內(nèi)容填寫與醫(yī)生入院記錄不相符5份占9%，護(hù)理評估單內(nèi)容設(shè)計存在缺陷致書寫缺陷2份占3%。

1.2.4原因分析，經(jīng)圈員討論后，歸納出導(dǎo)致書寫缺陷的因果關(guān)系，繪出魚骨圖，見圖1。

2 對策

2.1加強(qiáng)崗前培訓(xùn).及繼續(xù)教育 由于護(hù)理人員的知識水平存在著較大的差距，有中專，大專，本科等不同學(xué)歷，護(hù)理人員的知識覆蓋面有較大的差別，所以綜合書寫差距較大，觀察患者的工齡和臨床護(hù)理經(jīng)驗也存在著較大的差異，所以書寫護(hù)理文書的質(zhì)量也有所參差不齊，因此應(yīng)綜合護(hù)理人員繼續(xù)教育學(xué)習(xí)，加強(qiáng)護(hù)理文書書寫規(guī)范課程的培訓(xùn)[1]。

2.2統(tǒng)籌安排，抓住重點 護(hù)理評估單評估項目多，有的需要詢問患者，如主訴，既往史，飲食，生活習(xí)慣等；有的不需要詢問患者，如床號，姓名等一般情況。護(hù)士在進(jìn)行護(hù)理評估時應(yīng)統(tǒng)籌安排，抓住重點。將護(hù)理評估單分為需要詢問和不需詢問兩部分，利用做入院宣教時機(jī)，一邊宣教，一邊詢問，即達(dá)到了宣教目的，又了解了患者病情，生活習(xí)慣等。

2.3提高有效的護(hù)患溝通技巧 采用溝通技巧，誘導(dǎo)式的，拉家常式的提問患者易于接受，信息采集正確并能建立良好的護(hù)患關(guān)系。

2.4完善科室的護(hù)士的排班休息表與工作流程順序，讓責(zé)護(hù)的護(hù)理工作能夠更好的銜接。護(hù)士有充分的時間為患者作護(hù)理評估。實行護(hù)理人員的崗位管理，依據(jù)分層級進(jìn)行管理。高年資的護(hù)士檢查低年資護(hù)士的護(hù)理文書書寫。

2.5加強(qiáng)護(hù)理人員鑒別能力 經(jīng)過調(diào)查了解，錯誤評估主觀、客觀資料，多數(shù)是因護(hù)理人員對視聽無法做出正常的分析和判斷，造成了資料評估錯誤。年輕的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該多向經(jīng)驗豐富的護(hù)理人員請教，對于常見病癥、體征的判斷進(jìn)行討教，經(jīng)驗豐富的護(hù)理人員多與年輕的護(hù)理人員進(jìn)行探討，讓每位護(hù)理人員把握常見陽性資料的判斷方法，了解患者的實際情況。很多護(hù)理人員對于護(hù)理評估項目產(chǎn)生歧義或者是誤解，所以護(hù)理部門應(yīng)該加強(qiáng)項目內(nèi)容含義、正常數(shù)值、結(jié)果、意義以及評估方法進(jìn)行界定。

2.6建立護(hù)理體檢新框架 傳統(tǒng)的教育體系影響著醫(yī)療的體檢框架，護(hù)理評估和體檢難以形成新的框架。確定護(hù)理工程程序，預(yù)示著護(hù)理學(xué)是一門獨立的專業(yè)，它與醫(yī)學(xué)專業(yè)存在著區(qū)別，這一特性要求了護(hù)理專業(yè)需要形成新的體驗?zāi)Ｊ健Ｗo(hù)理體驗流程規(guī)范化，明確其目的和意義，為更加準(zhǔn)確而全面的評估奠定了基礎(chǔ)。

2.7加強(qiáng)科室質(zhì)量監(jiān)控 整體護(hù)理質(zhì)量評價中科室護(hù)士長的常規(guī)評價是重要的組成部分。通過調(diào)查了解，很多科室的護(hù)士長無法完全掌握質(zhì)量評估方法，質(zhì)量評估工作更多的是依賴于護(hù)理部和檔案管理部。應(yīng)加強(qiáng)科室護(hù)士長的質(zhì)量監(jiān)控，通過查看、聽取、詢問、觀察、修訂等程序進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)控，并做好昨天患者入院后的檢查評估工作。使用焦點評估法進(jìn)行檢查，重點分析陽性資料，檢查并接續(xù)評估。護(hù)士長病房查詢時，應(yīng)該計劃和安排好查詢內(nèi)容，采集患者病史和護(hù)理體檢等，規(guī)范好評估流程。讓護(hù)理人員更加深入的了解患者，一般會向患者詢問個人資料、以往病史、心理狀態(tài)、護(hù)理體檢等，并且分析資料，記錄表結(jié)果，最后進(jìn)行辦理入院，規(guī)范入院評估程序，讓其制度化發(fā)展。

3 結(jié)果

入院護(hù)理評估單書寫缺陷由活動前的36.66%下降到10.00%，目標(biāo)達(dá)標(biāo)率96.59%，改善幅度72.6%。品管圈活動提高了護(hù)理團(tuán)隊的整體素質(zhì)，使護(hù)士享有更高的自主權(quán)，參與權(quán)，管理權(quán)，提高了護(hù)士工作的積極性。

參考文獻(xiàn)：

[1]劉玉琳，黃功蘭.體溫單存在的法律性問題及應(yīng)對措施[J].中國病案，2010，11（4）：38-40.

[2]周麗鳳.護(hù)理文件書寫現(xiàn)狀中的法律隱患于原因分析[J].現(xiàn)代護(hù)理，2009，32（6）：88-91.編輯/羅茗柯