全膝關節置換術后不同體位和引流方法的失血量比較

胡紅嫣，王利宏，盧福嬌

（東陽市人民醫院，浙江 東陽 322100）

全膝關節置換（total knee arthroplasty，TKA）是治療嚴重膝關節病變的有效途徑，能很好緩解膝關節疼痛、改善關節功能［1］，主要用于骨性膝關節炎、創傷性膝關節炎、類風濕性膝關節炎以及其他嚴重膝關節疼痛、不穩、畸形的患者［2］。全膝關節置換術創傷較大，失血量多，而行全膝關

節置換術的患者多為高齡，心血管系統代償能力較差，對失血的耐受力有限，因此如何減少失血，特別是減少術后失血量，是醫護人員必須面對的問題。2008年6月至2011年2月，本院外科對TKA患者采用不同體位和引流方法對術后失血量作了觀察，現將結果報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 納入標準：單純膝關節骨性關節炎；無節段性骨缺損；膝關節無嚴重內外翻畸形，輕度畸形可通過韌帶平衡技術和關節內截骨矯正；患者對本研究方法知情，并簽署知情同意書，經醫院醫學倫理委員會批準同意。排除標準：膝關節其他疾病行TKA手術；節段性骨缺損需要植骨；嚴重內外翻畸形需關節外截骨矯形；凝血功能障礙，有出血傾向。符合納入標準的患者30例，其中合并糖尿病3例、高血壓病8例、慢性支氣管炎和肺氣腫4例。根據隨機數字表將30例患者分為A、B、C 3組，每組各10例，3組患者一般資料及血紅蛋白和總蛋白水平比較，差異無統計學意義，具有可比性。

1.1.1 A組 共10例，男3例，女7例；平均年齡（72.10±2.75）歲；體重（60.20±2.92）kg；總蛋白（67.51±6.85）g／L；血紅蛋白（115.10±3.78）g／L；其中合并糖尿病1例、高血壓病2例、慢性支氣管炎和肺氣腫2例。

1.1.2 B組 共10例，男2例，女8例；平均年齡（72.20±3.08）歲；體重（59.90±3.07）kg；總蛋白（65.77±4.03）g／L；血紅蛋白（118.80±5.09）g／L；其中合并糖尿病1例、高血壓病3例、慢性支氣管炎和肺氣腫1例。

1.1.3 C組 共10例，男2例，女8例；平均年齡（74.40±2.44）歲；體重（61.50±2.67）kg；總蛋白（68.62±4.59）g／L；血紅蛋白（116.10±4.39）g／L；其中合并糖尿病1例、高血壓病3例、慢性支氣管炎和肺氣腫1例。

1.2 不同體位和引流方法 3組患者均在全身麻醉下由同一位高年資主任醫師主刀TKA手術，且手術人員均為同一診療組醫生。所有患者均術后24h拔除引流裝置。

1.2.1 A組 術后患肢踝后墊枕，膝關節伸直位，留置負壓引流袋引流。

1.2.2 B組 術后患肢踝后墊枕，膝關節伸直位，留置非負壓引流袋引流。

1.2.3 C組 術后患肢抬高30°、屈膝45°，留置非負壓引流袋引流。

1.3 觀察指標 觀察3組患者術后24h切口引流量、術前和術后總蛋白及血紅蛋白差值、總輸血量。

1.4 統計學方法 所獲數據輸入SPSS 11.5統計軟件，計量資料用（）表示，進行方差分析，二二比較用q檢驗。

2 結 果

3組患者觀察指標比較見表1。

表1 3組患者觀察指標比較（）

表1 3組患者觀察指標比較（）

±63.33 B 組 719.00±83.9116.40±2.7632.90±4.511100.00±51.64 C 組 419.00±38.7413.90±2.5121.60±4.80900.00±51.64 F 值 15.36 7.34 10.12 6.A 組 970.00±79.5418.10±2.0835.10±5.171170.000.0530 P值 ＜ 0.05 ＜0.05 ＜ 0.05 ＜

3 討 論

3.1 減少TKA術后患者失血量的意義 解剖學研究顯示，膝關節周圍的血液供應十分豐富，股動脈、腘動脈、脛前動脈和股深動脈等血管的分支在膝部交通、吻合，形成髕網、股骨外側髁網、股內側髁網、髕下網等膝關節周圍血管網［3］。膝關節血液供應豐富的解剖學特點決定了TKA術后失血量多，據報道，單膝TKA術后顯性失血量可達到1200～1900ml［4］，加 上 存 在 “隱 性 失 血”問題［5，6］，所以實際失血量還常常被低估。行 TKA患者多為高齡，心血管系統代償能力差，對失血的耐受性差，減少失血，有利于維持患者的內環境穩定，減少術后并發癥，并能促進患者早日下地活動和早日康復。

3.2 非負壓引流和合適體位能減少術后失血量

3.2.1 非負壓引流能減少術后失血量 研究發現，與術中出血量相比，TKA術后出血量往往更多。術后是否放置引流管一直以來存在不同的觀點［7，8］，反對者認為引流管的存在并不能完全避免血腫形成，而且為細菌入侵提供了潛在門戶，加之引流使切口內血腫填塞作用消失，可能導致切口出血量增加；但支持者認為，閉合引流可以降低切口張力，減輕切口疼痛，減少術后切口滲血導致淤斑形成和敷料更換次數，從而緩解患者術后切口滲血的心理負擔。負壓引流下不利于血液凝固和止血可能是導致術后失血量多的原因之一。本科嘗試了非負壓狀態下的普通引流，發現非負壓引流既可達到引流目的，又不影響術后切口內止血和切口愈合，更有利于患者術后早日康復和功能鍛煉。表1顯示，B組、C組均用非負壓引流，24h內引流量明顯小于A組。

3.2.2 患肢屈曲抬高體位能減少術后失血量表1顯示，C組用患肢屈曲抬高體位，患者術后切口引流量、總輸血量較少，術后總蛋白和血紅蛋白減少值也較小，與術后膝關節伸直位放置的A組、B組患者比較，差異有統計學意義，這與王思群等［9］的研究結果相似。其原因可能是膝關節屈曲位，腘窩后方容積減小，膝關節周圍血管和軟組織張力降低，有利于止血，同時，膝關節抬高，可降低膝關節周圍血管壓力，能減少出血。另外發現，患肢屈曲體位患者疼痛減輕，有助于術后休息和睡眠。但術后24h拔除引流管后，休息時患肢應放置于伸直位，避免膝關節屈曲、攣縮。至于術后短期膝關節屈曲體位是否會增加患肢深靜脈血栓形成的風險目前尚無系統性文獻報道，通過術后藥物抗凝和物理預防，C組病例中，未觀察到下肢深靜脈血栓形成的發生。

［1］羅曉云，趙鮮明.全膝關節置換術患者圍手術期的康復訓練［J］.海南醫學，2011，22（17）：138－139.

［2］張會娟，蘇秀梅，趙玉霞.全膝關節置換術32例綜合康復護理干預［J］.齊魯護理雜志，2011，17（26）：102－103.

［3］余正紅，蔡胥，李鑒軼，等.膝關節血供三維可視化研究及其臨床意義［J］.中華關節外科雜志，2007，1（4）：227－231.

［4］Kalairajah Y，Simpson D，Cossey AJ，et a1.Blood loss after total knee replacement：effects of computer－assisted surgery［J］.J Bone Joint Surg Br，2005，87（11）：1480－1482.

［5］Sehat KR，Evans R，Newman JH.How much blood is really lost in total knee arthroplasty Correct blood loss management should take hidden loss into account［J］.Knee，2000，7（3）：151—155.

［6］李征，曹光磊，沈惠良.全膝關節置換術的隱性失血及影響因素分析［J］.中華創傷雜志，2010，26（9）：831－834.

［7］孫俊剛，翟生，袁宏，等.切口閉合引流對膝關節置換術近期安全性影響的系統評價［J］.中華外科雜志，2009，47（20）：1544－1549.

［8］Sundaram RO，Parkinson RW.Closed suction drains do not increase the blood transfusion rates in patients undergoing total knee arthroplasty［J］.Int Orthop，2007，31（5）：613－616.

［9］王思群，黃鋼勇，夏軍，等.全膝關節置換術后膝關節位置對術后失血的影響［J］.中華關節外科雜志，2011，5（2）：160－164.