兵團和烏魯木齊市居民大病保險運行狀況分析

[摘要]新疆在歷史發(fā)展的進程中形成了自治區(qū)、兵團互為交叉管理的現(xiàn)狀；因此，兵地存在不同的居民大病保險運行機制。文章從烏魯木齊地區(qū)兵地居民大病保險運行情況進行分析，查找居民大病保險制度的差異點，思考差異形成的原因，討論在兵地快速融合的大前提下，居民大病保險政策調(diào)整的方向。

[關鍵詞]大病保險；籌資機制；合規(guī)醫(yī)療費；社商合作

[作者簡介]蘇燕，兵團第十一師社會保險事業(yè)管理局醫(yī)療工傷生育部；張超，烏魯木齊市人力資源和社會保障局醫(yī)療生育保險處。

為妥善解決因重特大疾病致貧和返貧的問題，化解災難性醫(yī)療風險，2012年，國家六部委聯(lián)合下發(fā)了《關于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導意見》（發(fā)改社會[2012]2605號），要求開展大病保險工作。烏魯木齊市和兵團分別于2014年、2015年開展了居民大病保險工作，經(jīng)過幾年的運行，兵地居民大病保險在優(yōu)化保障待遇、防范因病致貧方面取得了初步成效，健全了醫(yī)療保障制度體系，拓寬了醫(yī)療保障待遇范圍，探索了第三方購買服務的社會保險經(jīng)辦模式。

自第二次中央新疆工作座談會后，新疆進入了高速發(fā)展期，也是兵地融合快速發(fā)展的重要時期。本文從涉及民生的居民大病保險分析總結兵團、烏魯木齊市居民大病保險運行情況，通過對兵團和烏魯木齊市居民大病保險的運行情況分析研究居民大病保險制度的差異點，思考差異形成的原因。

一、概況

（一）制度建立運行情況

2013年，烏魯木齊市政府依據(jù)國務院六部委2605號文件，制定下發(fā)了《關于印發(fā)烏魯木齊市開展城鄉(xiāng)居民大病保險試點工作的實施方案（試行）的通知》（烏政辦[2013]570號），城鄉(xiāng)居民、新農(nóng)合參保人員從2014年1月1日起可以享受大病保險待遇。按照文件規(guī)定，城鎮(zhèn)居民大病保險由市人力資源社會保障局負責，新農(nóng)合由衛(wèi)生行政部門負責。居民大病保險對居民、新農(nóng)合報銷后，居民個人自付超過1.5萬元、新農(nóng)合自付超過1萬元的部分，按照0萬～5萬元支付50%，5萬-10萬元的支付55%，10萬一20萬元的支付60%，20萬元以上的支付65%，不設最高支付限額。2016年烏魯木齊市整合城鄉(xiāng)醫(yī)保制度，城鄉(xiāng)居民和新農(nóng)合整合為城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度，同時將大病保險制度整合為城鄉(xiāng)居民大病保險制度，人力資源社會保障部門負責城鄉(xiāng)居民基本、大病保險工作，城鄉(xiāng)居民大病保險起付標準調(diào)整為1.5萬元，報銷比例不變。

2015年，兵團下發(fā)了《關于加快推進兵團大病保險工作的實施意見》（新兵辦發(fā)[2015]74號），從2015年1月1日起，居民大病保險對居民醫(yī)保報銷后個人自付1.5萬元以上的部分，按照0萬-5萬元支付50%，5萬-10萬元的支付60%，10萬-20萬元的支付70%，20萬-30萬元的支付80%，30萬元以上的支付比例為90%，不設最高支付限額。兵團居民大病保險實行兵團級統(tǒng)籌，政策管理、資金籌集、待遇支付都執(zhí)行統(tǒng)一標準。2008年，兵團啟動實施居民醫(yī)保制度初期，將南疆團場屬于新農(nóng)合范圍的參保人員，北疆少部分純收益團場中屬于新農(nóng)合范圍的人員，都納入到兵團居民醫(yī)保參保范圍，居民醫(yī)保制度建立初期就實現(xiàn)了統(tǒng)籌城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，實行團級管理。

（二）大病保險資金管理情況

2014年，烏魯木齊市大病保險資金按照每人每年30元的標準從城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保基金和新農(nóng)合基金結余中籌集，資金按年撥付至商業(yè)保險機構指定賬戶。2016年城鄉(xiāng)制度整合后，從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金中籌集。

烏魯木齊市中標后的商業(yè)保險機構，在合同中約定自行承擔經(jīng)營風險，自負盈虧，大病保險基金結余部分歸商業(yè)保險機構，超出部分商業(yè)保險機構自行承擔。

2017年烏魯木齊城鄉(xiāng)居民參保89萬人，居民大病保險累計籌集資金2670萬元，居民大病保險預計累計支付6200萬元，9500人次享受大病保險待遇。

2015年，兵團居民大病保險資金是從居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金中劃轉，具體由各師按照人均籌資標準從累計結余中籌集，資金按時上繳至專戶，由兵團社保經(jīng)辦統(tǒng)一劃撥至商業(yè)保險機構指定賬戶。大病保險基金實行收支兩條線管理，商業(yè)保險機構在國有商業(yè)銀行設立基金支出專戶，用于結算規(guī)定的醫(yī)療費用、財政專戶劃撥賬戶資金利息，不允許發(fā)生其他支出業(yè)務。大病保險基金當期累計結余部分必須返還至醫(yī)療保險基金，商業(yè)保險機構因違反合同約定、管理不善等原因造成大病保險基金損失的，由商業(yè)保險機構自行承擔；因政策性原因造成大病保險基金透支的，由基本醫(yī)療保險基金和商業(yè)保險機構分攤，具體分攤比例在合同中已規(guī)定。

2017年兵團居民參保104.61萬人，居民大病保險累計籌集資金3138.38萬元，截至2017年10月，居民大病保險累計支付1896.97萬元，7254人次享受大病保險待遇，人均報銷2615.07元。2011-2016年兵團居民基本醫(yī)療保險參保情況及兵團居民醫(yī)保基金收支余變化情況見圖2。

（三）經(jīng)辦管理情況

烏魯木齊市、兵團均以招標的方式，由中國人保健康險公司、中華聯(lián)合保險公司承辦居民大病保險業(yè)務。兵團中標后的商業(yè)保險機構，合同中約定承辦大病保險的盈利率為大病保險基金的3%，社會保險經(jīng)辦機構按季度向商業(yè)保險機構撥付資金，按10%預留考核款，根據(jù)年度考核結果返還預留款。2017年兵團大病保險實施院端聯(lián)網(wǎng)結算，社保經(jīng)辦機構根據(jù)結算信息上報支付計劃，商業(yè)保險公司根據(jù)社保經(jīng)辦的支付計劃將大病保險的資金撥付至社保經(jīng)辦機構。

兵團、烏魯木齊市都采取與商業(yè)保險機構合作經(jīng)辦居民大病保險的模式，在大病保險運行費用支付的方式上有所區(qū)別，兵團是以大病保險資金的總規(guī)模確定運行費用，烏魯木齊市以大病保險基金結余情況確定運行費用。

二、存在的問題

（一）制度職能定位不清

2012年8月，國家發(fā)改委等六部委發(fā)布的2605號文件，把大病保險定位為基本醫(yī)療保障制度的拓展和延伸，但從當前的實踐來看，大病保險資金來源于基本醫(yī)療保險基金，大病保險沒有額外籌資，實行普惠制的“二次報銷”，支付費用起點低，支付范圍廣，分散了有限的醫(yī)保基金，加上支付給商保機構的運行費用，進一步弱化了基金的保障能力。

大病保險和醫(yī)療救助都致力于防范因病致貧，但是二者的運作方式和功能定位應有所差異。社會保險是風險互濟制度，基礎是大數(shù)法則，追求制度內(nèi)待遇公平，社會救助是政府針對低收入群體，是基于家庭信息的調(diào)查，對貧困線以下的群體進行補償。重特大疾病醫(yī)療救助的管理是在民政部門，目前還沒有按照低收入人群的風險承受能力、災難性醫(yī)療支出、家庭經(jīng)濟狀況和醫(yī)療費用開支情況界定救助對象。在2605文件中提出解決因病致貧、因病返貧的人員，但對于已處于貧困的人員怎么辦，怎樣確定重特大疾病的補助標準。對于此類人員是經(jīng)民政部門救助后大病保險報銷余下部分，待遇是否可以雙重享受，在現(xiàn)行制度中沒有明確。

大病保險和救助制度應作為解決“因病致貧、因病返貧”的有效手段，各自職能定位應該清晰、明確，資金來源、保障額度、保障方式相互銜接有效。

（二）高額醫(yī)療費用保障不足

目前，兵團、烏魯木齊市居民基本醫(yī)療報銷比例在60%左右，大病在此基礎上增加10%左右，個人負擔在30%左右，發(fā)生超過30萬元以上醫(yī)療費用的，合規(guī)以外的醫(yī)療費用占較大比例，個人負擔水平可能更高。治療產(chǎn)生大額醫(yī)療費用的一般都不是常見病或普通疾病，大多是惡性腫瘤、器官移植等重大疾病，現(xiàn)行的醫(yī)保目錄是針對基本醫(yī)療需求制定的，有些治療重特大疾病的項目不在目錄內(nèi)，這是造成個人負擔重的主要原因。如2017年兵團居民大病保險報銷醫(yī)療費用在3萬元以上的有69人，醫(yī)療總費用11560.71萬元，居民醫(yī)保支付7217.2萬元，大病保險支付1896.97萬元，個人自付1897.8萬元，目錄外費用549萬元。

可是簡單的取消“目錄內(nèi)”的限制，醫(yī)療費用快速增長的趨勢又很難控制，比如青海省居民大病保險政策就說明了這個問題。2012年，青海省大病保險實施時，個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用超過大病保險起付標準5000元以上的，按80%的比例由商保公司進行二次報銷，上不封頂。當時“合規(guī)醫(yī)療費用”的界定也相當寬泛，所有藥監(jiān)局認可的藥品都屬于合規(guī)費用，經(jīng)過兩年的運行，2014年大病保險因基金赤字過大，不得已縮小了大病保險的支付范圍：第一，將大病保險藥品目錄縮小為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險執(zhí)行的藥品目錄，藥品目錄以外的費用不再列入合規(guī)醫(yī)療費范圍；第二，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保的住院起付線、各級定點醫(yī)療機構減免的住院醫(yī)療費用也不納人大病醫(yī)療保險報付范圍；第三，參保人員未經(jīng)批準在非定點醫(yī)療機構就醫(yī)或自行到異地就醫(yī)的，補償政策對其住院費用按政策范圍內(nèi)30%的比例予以報銷后，剩余醫(yī)療費不納入大病保險報付范圍；第四，起付線標準從以往的每年累計計算，轉為每次計算。這種現(xiàn)象不僅在青海出現(xiàn)過，全國其他地區(qū)在放開報銷范圍時，都不同程度的遇到了這個問題。

根據(jù)兵團、烏魯木齊市居民大病保險實際發(fā)生費用情況，高費用段的自付費用主要來自“目錄外”費用，這些費用是造成“因病致貧”問題產(chǎn)生的原因之一，不解決“目錄外”的醫(yī)療費用，因病致貧的問題也無法得到解決，將“目錄外”的費用納入到支付范圍，又可能面臨醫(yī)療費用快速增長、不可控的情況。有效控制醫(yī)療費的快速增長，這是大病保險提高保障能力需要迫切解決的問題。

（三）同一地區(qū)待遇不均衡

兵團、烏魯木齊市居民基本醫(yī)療保險最高支付限額都是9萬元，基本醫(yī)療報銷比例基本相同，但是大病醫(yī)療保險報銷比例兵團要高于烏魯木齊市。兵團、烏魯木齊市大病保險在0萬-5萬元報銷比例相同，5萬-10萬元兵團高5%，10萬-20萬元兵團高10%，20萬-30萬元兵團高10%，30萬元以上兵團高25%。兵團、烏魯木齊市基本保障水平接近，大病醫(yī)療保障水平兵團高于烏魯木齊市，可是在居民門診慢性病、居民普通門診政策方面，烏魯木齊市的政策明顯要優(yōu)于兵團。

兵團和烏魯木齊市管的范圍和人員互為交叉，烏魯木齊地區(qū)有自治區(qū)本級、烏魯木齊市、兵團直屬、十一師、十二師等各級行政管理單位。自治區(qū)本級和兵團直屬在參保范圍和職能管理方式上比較接近，烏魯木齊市和十一師、十二師在參保范圍和職能管理上基本一致。烏魯木齊市是自治區(qū)黨政機關、兵團機關所在地，所執(zhí)行的政策在全疆都有示范作用，兵團和烏魯木市醫(yī)保政策的均衡性，不僅對本地區(qū)有影響，而且對全疆醫(yī)保政策的制定會產(chǎn)生深遠影響。

（四）商業(yè)保險機構管理需完善

從兵團、烏魯木齊市大病保險的運行情況看，商業(yè)保險機構參與大病保險管理僅停留在支付合規(guī)醫(yī)療費的現(xiàn)狀，沒有達到2605號文件中“發(fā)揮商業(yè)機構專業(yè)優(yōu)勢，發(fā)揮市場機制作用，提高大病保險運行效率、服務水平和質(zhì)量”的要求。目前，大病保險的管理模式是選派一些商保機構的工作人員，利用社保平臺合署辦公，及時支付大病保險費用。但是，在合署辦公中，商業(yè)保險經(jīng)辦機構存在經(jīng)辦能力不足、經(jīng)辦人員專業(yè)水平較低、缺少主動參與管理醫(yī)療機構的意識、信息系統(tǒng)和信息化程度低等問題。社保經(jīng)辦機構和商保機構在經(jīng)辦管理的過程中，處于各自經(jīng)辦沒有形成合力的現(xiàn)狀。

商業(yè)保險機構運行成本核算缺少規(guī)范和標準，2605號文件提出的遵循“收支平衡、保本微利”原則，在現(xiàn)實管理中對于成本核算和微利缺少規(guī)范性的解釋，哪一些可以計入到成本中，哪一些不應計入到成本中，目前都沒有明確的規(guī)定，很容易造成商保機構根據(jù)自己的利益選擇提高成本測算，這將會造成醫(yī)保基金的不合理流失。對虧損的理解同樣是缺少規(guī)范，在現(xiàn)行管理中有管理不善造成的虧損和政策性虧損，在管理辦法和協(xié)議中都沒有對兩種虧損形式做出明確規(guī)定。當基金出現(xiàn)虧損后，會涉及商保機構和社保機構怎么處理這個問題，確切地說就是由誰承擔資金的缺口，一旦發(fā)生超賠，則影響到大病保險的可持續(xù)經(jīng)營，對商保機構而言，其目前也沒有達到政策規(guī)定的“收支平衡、保本微利”的目標。

2605號文件明確指出大病保險是基本保險制度的延伸，說明其屬性具有社會保險的性質(zhì)，也具有社會公益屬性。這要求商業(yè)保險機構經(jīng)辦大病保險不能以盈利為目的，但企業(yè)是以追逐利潤為目標的，這是一個現(xiàn)實存在的矛盾，需要在具體實踐中不斷總結規(guī)范。

（五）基本、大病保險支付管理缺少銜接

居民大病保險是基本醫(yī)保的拓展和延伸，說明了基本和大病保險制度的關系，在結算管理中應該相互銜接，成為一個整體。在現(xiàn)實中，社保經(jīng)辦機構基本上是在結算各自的費用，從形式上結清了醫(yī)療機構和參保人員的費用，管理上缺少相互有效銜接。

居民醫(yī)保結算實行總額控制下的定額分配管理的模式，在此基礎上社會保險經(jīng)辦機構與定點醫(yī)療機構簽定服務協(xié)議，根據(jù)協(xié)議內(nèi)容細化控費指標、社保稽核、違規(guī)處理等內(nèi)容，對醫(yī)保基金支出實行了有效管理。居民大病保險是由商業(yè)保險機構按照政策對社保經(jīng)辦機構結算后的部分，實行簡單的“二次報銷”，缺少對院端大病保險資金支出的監(jiān)控管理及對定點醫(yī)療機構違規(guī)行為的制約手段。

基本醫(yī)保、大病保險待遇保障水平需要綜合平衡掌握，大病保險待遇提高，參保人員的醫(yī)療需求會增加，特別是高價藥品和醫(yī)療服務的需求會明顯增加，會造成基本醫(yī)保基金支出增加。如果基本醫(yī)保自付費用沒有嚴格控制，醫(yī)療機構可能會把費用轉嫁給患者，大病保險支出就會增加，這需要不斷探索對高費用段采取“預期付費”的支付方式。

基本醫(yī)保待遇降低會增加大病保險的支出，大病保險待遇的提高會刺激基本醫(yī)保需求的提高，在結算管理中的盲點都有可能被利用，造成基金不合理的支出。大病、基本保險在發(fā)展的過程中，各項管理都需要形成整體，這樣才有利于實現(xiàn)兩項制度均衡平穩(wěn)發(fā)展。

（六）籌資渠道單一

從居民基本醫(yī)保基金中劃撥資金建立大病保險基金，這種方式簡單有效，在啟動初期有利于制度建立，但從長遠看，存在持續(xù)難、參保人員權利義務不對等的問題。從基本醫(yī)療保險劃撥資金的前提條件是基本醫(yī)療基金有結余，這個問題在短期內(nèi)對烏魯木齊市的影響不大，2016年居民醫(yī)保基金結余9306萬元，但對于兵團參保人數(shù)規(guī)模較小的統(tǒng)籌區(qū)，存在一定的困難，如2016年兵直、二師當期結余-138萬元、-90萬元，十二師當期結余85萬元，如果出現(xiàn)基金累計結余不足的情況，就會造成大病保險無法籌集資金的情況。

2015-2016年，全國醫(yī)保人均收入增長11.6%，人均支出增長16.7%，而2016年全國居民醫(yī)保住院醫(yī)療費用較上年增加37%。從整體大環(huán)境來說，全國的居民住院醫(yī)療費用增長速度，遠大于居民醫(yī)保人均收入和人均支出，住院醫(yī)療費用增長也大于門診、門診大病醫(yī)療費用的支出，這種水漲船高的局面在短期內(nèi)基本無法改變。醫(yī)療需求對于參保人員來說是剛需，不會因為經(jīng)濟條件的問題不支出，最多在“可支可不支”的項目上不支，必須支出的不會因為經(jīng)濟能力而不支出，這些因素有可能會不斷提高大病保險籌資標準。基本和大病保險制度同步運行的情況下，首先是要保證基本保險能夠平穩(wěn)運行，如果基本保險制度出現(xiàn)資金透支的情況，大病保險平穩(wěn)運行則無法實現(xiàn)。

綜合各方面的因素，大病保險制度發(fā)展需要拓寬籌資渠道，建立多元籌資機制，以確保大病保險制度的平穩(wěn)運行，滿足參保人員的需要。

三、提高兵地居民大病保險管理的建議

（一）建立兵地醫(yī)療保險協(xié)同機制

兵團和自治區(qū)相互融合發(fā)展，人員交流大于以往任何一個時期，特別是在烏魯木齊市，作為新疆的首府城市，兵團機關所在地，烏魯木齊地區(qū)兵地醫(yī)保制度的設計、待遇標準、經(jīng)辦管理對全疆和全兵團都有示范作用。醫(yī)保制度的核心是參保人的待遇保障水平，兵地醫(yī)療保險經(jīng)過十幾年的發(fā)展，建立了各有特點的醫(yī)療保險管理機制，相互發(fā)揮各自優(yōu)勢，從政策研究、結算管理、日常協(xié)議管理等方面合作，形成合力、節(jié)約資源、提高效率，共同推進兵地醫(yī)療保險制度發(fā)展。

（二）探索目錄外高費用項目的談判協(xié)商機制

參保人員發(fā)生的高額醫(yī)療費，很大一部分是目錄外的費用，探索制定高額耗材的談判協(xié)商機制，既要控制將高額耗材納入造成基金快速的增長，也要解決大病患者醫(yī)療費用負擔過重的問題。可以嘗試借鑒青島、珠海等地的經(jīng)驗，把臨床必須的目錄外高費用項目納入支付范圍，應按照臨床必需、療效確切、效果較好、對醫(yī)保基金風險可控等原則，制訂遴選和評審藥品的標準，并規(guī)范臨床使用。藥品（項目）遴選和評審的依據(jù)進一步可以成為醫(yī)保與醫(yī)療服務和藥品提供方進行議價的基礎。按照青島、浙江等地的經(jīng)驗，談判的標的不僅是藥品（項目）的價格，更重要的是把該藥品（項目）放治療方案之中，制定出根據(jù)治療方案“按人頭付費”的支付標準。在高價藥品（項目）的談判中，醫(yī)保一方面要與藥品（材料）提供商談判價格和報銷比例；另一方面要與醫(yī)療機構談判醫(yī)療服務包范圍和支付標準。

大病保險中突破基本醫(yī)保目錄的藥品和服務項目一般價格較高，談判協(xié)商主要在醫(yī)保與藥品（耗材）提供商之間開展，通過談判機制把部分高價藥品和項目納入支付范圍，談判機制建設本身是支付制度改革的重要內(nèi)容，因此高價藥品（耗材）談判機制的開展有助于更廣泛的談判機制的實施，同時有助于支付制度改革的推進。

（三）完善“社商合作”機制

大病保險提出建立超額結余及政策性虧損的動態(tài)調(diào)整機制，要求保險公司遵循“保本微利”原則，但目前對政策性虧損定義不明確，盈余返還與虧損補償不完全對等，微利的界限也不明確，這使得風險調(diào)整機制難以發(fā)揮預期作用，一旦發(fā)生超賠，則影響到大病保險的可持續(xù)經(jīng)營。因此，要完善合同管理，減少自由裁量權與不確定性，建立與完善風險共擔機制，同時在堅持保本微利的前提下，完善合署辦公的體制機制，優(yōu)化對保險公司投入和工作績效考核，提高其經(jīng)辦積極性。社保經(jīng)辦機構要從經(jīng)辦體系改革的高度，主動迎接改革面臨的挑戰(zhàn)，要在“社商合作”中居于主導地位，一方面要用好商業(yè)保險公司的機制，發(fā)揮好委托商業(yè)保險機構的作用；另一方面要扮演好購買方的角色，并要負責履行相應的資源整合、應用和監(jiān)督管理的職能、維護信息安全等職能。

（四）探索精準扶貧的兜底性措施

十九大報告中提出，要加強社會保障體系建設，完善統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度和大病保險制度。目前最為迫切的工作是探索精準扶貧的兜底性措施，落實“十三五”脫貧攻堅規(guī)劃，完善并落實社會保險扶貧政策，減輕貧困人員醫(yī)療費用負擔。通過加強基本醫(yī)保、大病保險和醫(yī)療救助的有效銜接，實施綜合保障，把有限的資金用到家庭困難的極少數(shù)重特大疾病患者身上，積極探索向困難群體適當傾斜的具體辦法，對貧困人員采取降低起付線、提高報銷比例和封頂線等傾斜性措施，實行精準支付，努力提高大病保險制度托底保障的精準性。

責任編輯：彭銀春