城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療保險整合審計要做到“四個準確”

近年來，各地陸續開展城鎮居民基本醫療保險（以下簡稱居民醫保）和新型農村合作醫療保險（以下簡稱新農合）整合審計工作，即將居民醫保和新農合合并成城鄉居民醫療保險基金。為了做好整合工作，審計中站位要高，切實做到“四個準確”。

一、兩項基金收支余要準確

審計人員要通過被審計單位提供的賬簿、憑證、報表、銀行對賬單等基礎資料審核居民醫保及新農合兩項基金的收支余準確數是多少。新農合經過多年的運行，已形成了一套完整的管理體系，收支余、銀行賬戶、待遇支付等有具體的管理辦法和政策，但居民醫保基金運行有其自身的特點，審計起來有一定的難度。一是沒有單獨的銀行賬戶。許多地市由于對銀行賬戶控制得較嚴，整個社保基金使用一個銀行賬戶，這為劃清居民醫保余額帶來了一定的難度。審計人員要根據銀行對賬單，逐筆核實，分清哪一筆是居民醫保資金，哪一筆是養老、工傷、生育、職工醫保等，同時還要將利息收入按險種、日期、所占金額區分開來。二是沒有出臺具體的財務管理辦法。居民醫保基金運行主要是參照職工醫保等社會保障基金的運行方式運作的。如收入賬戶不能有余額、支出賬戶可以保持兩個月周轉金等。審計時可根據實際情況，比照職工醫保的有關規定進行認定。三是各項財政補貼標準不一致。新農合各項財政補貼比較好計算，只要核準參保人數，乘以各級財政補助標準，就能準確地計算出各級財政應補貼數。居民醫保由于涉及的人群較為復雜，分類有成人、中小學生、大學生、殘疾人等，補貼標準各不相同，因此只有掌握好各類參保人員的數量，進一步核實各級財政補貼數，最終計算出各級財政補貼總數。通過人數的核實，能夠發現虛報人數騙取財政資金的問題。四是收支余不能簡單確定。在核實收支余時往往會遇到許多具體問題、具體情況，如應收應付款、應付未付的待遇支出等問題，在核實收入、支出、余額時要具體問題具體分析，準確地將這些情況考慮在收支余中，通過審計，確定審增或審減后的收支余數。

二、兩項基金經費和資產要準確

經費和資產移交是整合的重要內容。目前，新農合屬衛生與計劃生育管理委員會（以下簡稱衛計委）管理，居民醫保屬人力資源和社會保障局（以下簡稱人社局）管理，不同的部門管理，在合并時容易出現隱瞞經費和資產的問題，因此，審計人員應緊緊依靠單位清產核資、人員編制等資料，查清分別屬于新農合、居民醫保的資產和經費。由于各地的實際情況不同，有相當一部分地區新農合、居民醫保分別屬于衛計委和人社局的一個部門，沒有單獨的經費和資產，這時應要求衛計委和人社局分別就整合的資產和經費作出承諾，分別承諾新農合、居民醫保無單獨經辦機構，無資產、經費需要移交，以防日后出現推諉扯皮現象。但對存在有資產、經費的要將資產盤點清楚，查出盤盈盤虧及待報廢情況，清算出審計調增調減后的資產數。經費核實要緊扣預算收支安排，審核相關的經辦機構財務收支是否真實、合法，是否存在突擊花錢、鋪張浪費、虛列支出，違反中央八項規定情況，核實審計基準日的經費結余情況，等等。

三、兩項基金待遇支付要準確

新農合和居民醫保的待遇支付是兩項醫保報銷的關鍵環節。在給患者報銷醫藥費的過程中有以下兩種形式：一是即時結算制。即在市內住院和轉院到省內即時結算定點醫療機構住院患者的醫療費用，出院時在定點醫院直接刷卡結算。二是雙重會審制度。即對轉診到外地不能即時結算的醫療費用，由經辦機構進行審核結算，審核時實行大額會審制度及雙重審核制度。在實際操作中，前一種形式容易出現與各定點醫院結算不及時，定點醫院大量墊支，導致定點醫院違規全額收取住院患者住院費等，將資金緊張的矛盾轉嫁給患者。如某市醫保經辦機構與定點醫院城鎮居民醫保費用結算不及時，2016年11月審計時，未結算費用471.83萬元，結算期至2016年5月，結算周期過長。導致拖欠醫療費的主要原因是醫療經辦機構人員嚴重不足，應付不了大量的醫療費報銷審核工作，同時，定點醫院對扣款確認及病歷報送不及時，人為地拖延了報銷時間。針對這種情況，應責成醫療經辦機構及各定點醫院提高工作效率，壓縮審核、確認、報送資料時間，準確反映基金結余。第二種報銷形式容易出現人為地調節醫療費的報銷比例，出現人情報銷等違規現象。這要求審計人員認真審計相關醫療費原始單據，嚴格按照相關醫療服務項目收費標準和醫藥報銷目錄審核，清查違規報銷，杜絕醫療保險資金流失。

四、兩項基金信息系統要準確

經過多年對新農合、居民醫保信息系統審計發現，兩個數據庫普遍存在身份證位數不正確、重復參保、參保人數不準確等突出問題，出現這些問題的主要原因一是經辦機構相關人員責任心不強，錄入時不認真造成的；二是人為地錄入錯誤，多騙取財政補貼。如在某市人社部門信息中心審計時，其提供的城鎮居民醫療保險參保人員等信息數據，參保人數91119人，與實際參保人數83288人不一致；無身份證號人員74人、身份證號位數錯誤49人；參保人員重復記錄607條。新農合與居民醫保合并后，兩項信息系統也要進行合并，因此，要對兩個系統進行認真的過濾，對身份證號碼進行認真檢查，確保身份證的唯一性，杜絕重復參保，確保信息系統的可信度。