城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)整合審計(jì)要做到“四個(gè)準(zhǔn)確”

近年來(lái)，各地陸續(xù)開(kāi)展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱居民醫(yī)保）和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱新農(nóng)合）整合審計(jì)工作，即將居民醫(yī)保和新農(nóng)合合并成城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金。為了做好整合工作，審計(jì)中站位要高，切實(shí)做到“四個(gè)準(zhǔn)確”。

一、兩項(xiàng)基金收支余要準(zhǔn)確

審計(jì)人員要通過(guò)被審計(jì)單位提供的賬簿、憑證、報(bào)表、銀行對(duì)賬單等基礎(chǔ)資料審核居民醫(yī)保及新農(nóng)合兩項(xiàng)基金的收支余準(zhǔn)確數(shù)是多少。新農(nóng)合經(jīng)過(guò)多年的運(yùn)行，已形成了一套完整的管理體系，收支余、銀行賬戶、待遇支付等有具體的管理辦法和政策，但居民醫(yī)保基金運(yùn)行有其自身的特點(diǎn)，審計(jì)起來(lái)有一定的難度。一是沒(méi)有單獨(dú)的銀行賬戶。許多地市由于對(duì)銀行賬戶控制得較嚴(yán)，整個(gè)社保基金使用一個(gè)銀行賬戶，這為劃清居民醫(yī)保余額帶來(lái)了一定的難度。審計(jì)人員要根據(jù)銀行對(duì)賬單，逐筆核實(shí)，分清哪一筆是居民醫(yī)保資金，哪一筆是養(yǎng)老、工傷、生育、職工醫(yī)保等，同時(shí)還要將利息收入按險(xiǎn)種、日期、所占金額區(qū)分開(kāi)來(lái)。二是沒(méi)有出臺(tái)具體的財(cái)務(wù)管理辦法。居民醫(yī)?；疬\(yùn)行主要是參照職工醫(yī)保等社會(huì)保障基金的運(yùn)行方式運(yùn)作的。如收入賬戶不能有余額、支出賬戶可以保持兩個(gè)月周轉(zhuǎn)金等。審計(jì)時(shí)可根據(jù)實(shí)際情況，比照職工醫(yī)保的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行認(rèn)定。三是各項(xiàng)財(cái)政補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)不一致。新農(nóng)合各項(xiàng)財(cái)政補(bǔ)貼比較好計(jì)算，只要核準(zhǔn)參保人數(shù)，乘以各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，就能準(zhǔn)確地計(jì)算出各級(jí)財(cái)政應(yīng)補(bǔ)貼數(shù)。居民醫(yī)保由于涉及的人群較為復(fù)雜，分類有成人、中小學(xué)生、大學(xué)生、殘疾人等，補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)各不相同，因此只有掌握好各類參保人員的數(shù)量，進(jìn)一步核實(shí)各級(jí)財(cái)政補(bǔ)貼數(shù)，最終計(jì)算出各級(jí)財(cái)政補(bǔ)貼總數(shù)。通過(guò)人數(shù)的核實(shí)，能夠發(fā)現(xiàn)虛報(bào)人數(shù)騙取財(cái)政資金的問(wèn)題。四是收支余不能簡(jiǎn)單確定。在核實(shí)收支余時(shí)往往會(huì)遇到許多具體問(wèn)題、具體情況，如應(yīng)收應(yīng)付款、應(yīng)付未付的待遇支出等問(wèn)題，在核實(shí)收入、支出、余額時(shí)要具體問(wèn)題具體分析，準(zhǔn)確地將這些情況考慮在收支余中，通過(guò)審計(jì)，確定審增或?qū)彍p后的收支余數(shù)。

二、兩項(xiàng)基金經(jīng)費(fèi)和資產(chǎn)要準(zhǔn)確

經(jīng)費(fèi)和資產(chǎn)移交是整合的重要內(nèi)容。目前，新農(nóng)合屬衛(wèi)生與計(jì)劃生育管理委員會(huì)（以下簡(jiǎn)稱衛(wèi)計(jì)委）管理，居民醫(yī)保屬人力資源和社會(huì)保障局（以下簡(jiǎn)稱人社局）管理，不同的部門(mén)管理，在合并時(shí)容易出現(xiàn)隱瞞經(jīng)費(fèi)和資產(chǎn)的問(wèn)題，因此，審計(jì)人員應(yīng)緊緊依靠單位清產(chǎn)核資、人員編制等資料，查清分別屬于新農(nóng)合、居民醫(yī)保的資產(chǎn)和經(jīng)費(fèi)。由于各地的實(shí)際情況不同，有相當(dāng)一部分地區(qū)新農(nóng)合、居民醫(yī)保分別屬于衛(wèi)計(jì)委和人社局的一個(gè)部門(mén)，沒(méi)有單獨(dú)的經(jīng)費(fèi)和資產(chǎn)，這時(shí)應(yīng)要求衛(wèi)計(jì)委和人社局分別就整合的資產(chǎn)和經(jīng)費(fèi)作出承諾，分別承諾新農(nóng)合、居民醫(yī)保無(wú)單獨(dú)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，無(wú)資產(chǎn)、經(jīng)費(fèi)需要移交，以防日后出現(xiàn)推諉扯皮現(xiàn)象。但對(duì)存在有資產(chǎn)、經(jīng)費(fèi)的要將資產(chǎn)盤(pán)點(diǎn)清楚，查出盤(pán)盈盤(pán)虧及待報(bào)廢情況，清算出審計(jì)調(diào)增調(diào)減后的資產(chǎn)數(shù)。經(jīng)費(fèi)核實(shí)要緊扣預(yù)算收支安排，審核相關(guān)的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)收支是否真實(shí)、合法，是否存在突擊花錢(qián)、鋪張浪費(fèi)、虛列支出，違反中央八項(xiàng)規(guī)定情況，核實(shí)審計(jì)基準(zhǔn)日的經(jīng)費(fèi)結(jié)余情況，等等。

三、兩項(xiàng)基金待遇支付要準(zhǔn)確

新農(nóng)合和居民醫(yī)保的待遇支付是兩項(xiàng)醫(yī)保報(bào)銷的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。在給患者報(bào)銷醫(yī)藥費(fèi)的過(guò)程中有以下兩種形式：一是即時(shí)結(jié)算制。即在市內(nèi)住院和轉(zhuǎn)院到省內(nèi)即時(shí)結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院患者的醫(yī)療費(fèi)用，出院時(shí)在定點(diǎn)醫(yī)院直接刷卡結(jié)算。二是雙重會(huì)審制度。即對(duì)轉(zhuǎn)診到外地不能即時(shí)結(jié)算的醫(yī)療費(fèi)用，由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行審核結(jié)算，審核時(shí)實(shí)行大額會(huì)審制度及雙重審核制度。在實(shí)際操作中，前一種形式容易出現(xiàn)與各定點(diǎn)醫(yī)院結(jié)算不及時(shí)，定點(diǎn)醫(yī)院大量墊支，導(dǎo)致定點(diǎn)醫(yī)院違規(guī)全額收取住院患者住院費(fèi)等，將資金緊張的矛盾轉(zhuǎn)嫁給患者。如某市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)院城鎮(zhèn)居民醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算不及時(shí)，2016年11月審計(jì)時(shí)，未結(jié)算費(fèi)用471.83萬(wàn)元，結(jié)算期至2016年5月，結(jié)算周期過(guò)長(zhǎng)。導(dǎo)致拖欠醫(yī)療費(fèi)的主要原因是醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人員嚴(yán)重不足，應(yīng)付不了大量的醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷審核工作，同時(shí)，定點(diǎn)醫(yī)院對(duì)扣款確認(rèn)及病歷報(bào)送不及時(shí)，人為地拖延了報(bào)銷時(shí)間。針對(duì)這種情況，應(yīng)責(zé)成醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及各定點(diǎn)醫(yī)院提高工作效率，壓縮審核、確認(rèn)、報(bào)送資料時(shí)間，準(zhǔn)確反映基金結(jié)余。第二種報(bào)銷形式容易出現(xiàn)人為地調(diào)節(jié)醫(yī)療費(fèi)的報(bào)銷比例，出現(xiàn)人情報(bào)銷等違規(guī)現(xiàn)象。這要求審計(jì)人員認(rèn)真審計(jì)相關(guān)醫(yī)療費(fèi)原始單據(jù)，嚴(yán)格按照相關(guān)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)藥報(bào)銷目錄審核，清查違規(guī)報(bào)銷，杜絕醫(yī)療保險(xiǎn)資金流失。

四、兩項(xiàng)基金信息系統(tǒng)要準(zhǔn)確

經(jīng)過(guò)多年對(duì)新農(nóng)合、居民醫(yī)保信息系統(tǒng)審計(jì)發(fā)現(xiàn)，兩個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)普遍存在身份證位數(shù)不正確、重復(fù)參保、參保人數(shù)不準(zhǔn)確等突出問(wèn)題，出現(xiàn)這些問(wèn)題的主要原因一是經(jīng)辦機(jī)構(gòu)相關(guān)人員責(zé)任心不強(qiáng)，錄入時(shí)不認(rèn)真造成的；二是人為地錄入錯(cuò)誤，多騙取財(cái)政補(bǔ)貼。如在某市人社部門(mén)信息中心審計(jì)時(shí)，其提供的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員等信息數(shù)據(jù)，參保人數(shù)91119人，與實(shí)際參保人數(shù)83288人不一致；無(wú)身份證號(hào)人員74人、身份證號(hào)位數(shù)錯(cuò)誤49人；參保人員重復(fù)記錄607條。新農(nóng)合與居民醫(yī)保合并后，兩項(xiàng)信息系統(tǒng)也要進(jìn)行合并，因此，要對(duì)兩個(gè)系統(tǒng)進(jìn)行認(rèn)真的過(guò)濾，對(duì)身份證號(hào)碼進(jìn)行認(rèn)真檢查，確保身份證的唯一性，杜絕重復(fù)參保，確保信息系統(tǒng)的可信度。