醫保控費邁向精細化調整時代

回顧醫藥行業發展，2005～2010年堪稱醫藥行業發展的黃金5年。從三大醫保參保人數上看，1999年城鎮職工醫保開始擴容，2004年新農合醫保推出，2009年城鎮居民醫保全面推廣，醫保覆蓋人數從1999年的2000萬快速增長到2010年的12.7億。得益于醫保快速擴容，醫藥工業收入和凈利潤同比增速維持在20%～30%之間。

2011年～2015年為醫保控費進行調整的5年，醫藥行業增速逐年下降到10%以內。在醫保紅利結束后，2010年～2014年醫保支出增速基本維持在20%左右，而同期醫保收入增速僅2011和2012年略超支出增速，醫保支付壓力凸顯，醫保控費勢在必行。2011年國家出臺了限抗令、控制輔助用藥、限制輸液、取消藥品加成、招標降價、藥占比考核等一系列控費政策。歷時5年，醫保控費效果明顯，2015年醫保收入首超支出增速，醫保進入結構性控費階段。

進入2016年，在醫保結構性控費的背景下，國家開啟藥監新時代，注重產業優化和升級，醫藥行業增速開始平穩。截至2016年11月，醫藥工業收入和凈利潤同比增速分別為9.7%和15.3%，根據過往數據判斷，10%為醫藥工業增速底部區域，在兩票制影響下，2017年醫藥工業收入增速或有望達到15%左右。

新階段

2015年以來，醫藥行業發展進入新階段，國家出臺了針對藥品研發、生產、流通、終端等一系列政策，旨在調整結構，促進產業升級。醫保支付借助醫保目錄調整和醫保支付改革的指揮棒效應，以供給側改革為整體思路，從各個環節優化結構，醫藥行業正迎來發展新周期。

從醫藥行業各個產業鏈看，新醫藥政策帶來的影響主要體現在以下幾個方面：

研發生產上，藥品監管全面向歐美靠齊，以質量與創新為導向，為實現此目標，CFDA出臺了系列政策，主要可以劃分為存量和增量兩部分。存量上，生產工藝核查、臨床試驗數據核查和仿制藥一致性評價強勢推進，有助于提高行業門檻，凈化行業競爭環境，提高行業集中度；增量上，化藥注冊分類改革、優先審評審批和藥品上市許可持有人制度等，則以創新和臨床有效為導向，為促進創新和產業升級營造良好環境。在存量與增量改革同時推進下，制藥工業有望全面洗牌，行業集中度將大大提高，產業有望實現全面升級。

招標準入上實行分類采購，不再唯低價是取。招標模式從原來的先競價再綜合評分，轉到先質量標再競價的雙信封，更加注重質量。在仿制藥一致性評價工作的配合下，國產優質仿制藥有可能實現進口替代。

醫藥流通方面，在兩票制和營改增兩大重磅政策的影響下，壓縮醫藥流通中間環節，直接打擊醫藥商業過票功能，讓商業企業注重終端配送能力建設，促進行業整合兼并，從而提升集中度。

從藥品使用環節來看，醫療改革為“三醫聯動”中最難的部分，從目前的政策看，醫療服務改革主要體現在兩方面：首先是解決“看病難”的分級診療和解決“看病貴”的破除以藥養醫。

雖然國內醫療資源整體不夠，但最大的問題在于資源錯配，三級醫院人滿為患，基層醫療機構門可羅雀，國家推行分級診療、鼓勵社會資本辦醫、公立醫院改革和醫生多點執業等政策以解決看病難的問題，優化醫療資源配置結構。

以藥養醫現狀形成的原因在于醫生醫療服務價值未得到體現以及補償機制不足，導致醫生有多開藥和開貴藥的沖動。為此國家出臺了取消藥品加成、降低藥占比、進行醫療服務價格改革、醫生薪酬制度改革等一系列促進醫藥分家的政策。

如果醫療服務改革順利推進，將從兩大方面影響整個醫藥行業。從就醫結構而言，基層藥品和醫療服務將享受政策紅利，快速成長；用藥結構上，輔助用藥等品種喪失發展根基，高治療有療效品種迎來發展良機。

從國家推進新版醫保目錄調整和醫保支付價格改革等政策來看，醫保控費正式從以前粗暴的招標降價、唯低價是取，轉向精細結構化控費，從被動支付轉向主動管理。醫保支付導向將成為影響醫藥行業結構優化的最重要因素，新版醫保目錄調整將直接影響藥品品種結構，輔助用藥增加使用限制，為高臨床價值藥物讓路。醫保支付改革和臨床路徑管理將間接影響國產和進口藥品格局，優質國產仿制藥有望實現進口替代。

行業增速預期10%

醫藥行業經過2010年～2015年的調整，醫保進入結構性控費階段，醫藥增速企穩，10%為醫藥工業增速底部區域。在系列以質量和創新為導向，利好龍頭企業的醫藥供給側改革政策影響下，醫藥行業將步入發展新周期，2016年～2020年將成為醫藥行業改革優化的5年。

主要表現在，優質龍頭企業和行業劣質標的將顯著分化，行業格局將得到極大優化，行業劣質標的增速將顯著低于行業平均增速，或逐漸從市場淘汰出局，行業優質龍頭發展增速有望超越行業平均增速，到2020年國內有望產生數十個市值過千億元的醫藥企業。在人口老齡化需求刺激和制藥工業國際化驅動下，到2025年，國內有望產生1～3個市值超萬億元的醫藥企業。

2006年～2010年醫藥行業快速增長主要得益于醫保擴容，2011年～2015年行業增速下滑主要受醫保控費的影響，即醫保作為支付方對醫藥行業影響巨大。

與國外醫保主動參與價格談判和影響醫生用藥行為不同，國內醫保目前仍然處于被動支付狀態，藥品使用和招標主要由衛計委負責，在沒有醫保支付改革的背景下，負責國家醫保的人保部僅負責目錄制定，而后負責被動支付。

在醫保結構性控費的背景下，2016年國家推出一系列政策，如醫保目錄調整，醫保支付價格改革等，推進醫保支付端改革，主動發揮指揮棒作用，以福建省發布的《實施醫保支付結算價為基礎的藥品聯合限價陽光采購規則》為例，醫保開始深度參與藥品招標，并通過招標談判確定醫保支付價。醫保深度參與的支付端改革有望重塑醫藥行業格局。

醫保進入結構性控費階段主要體現在兩方面：

首先，2015年醫保收入增速超過支出增速，2015年末結存基金可支付約10.4個月，2016年前三季度增加到12個月。一般情況下，基金結余超過15個月算過多，低于3個月算不足。即據人社部統計，2015年，除去天津外，全國各地醫保結余可支付月數一般在6～9個月的合理范圍，醫保支付壓力大幅緩解。

其次，國內商業健康險發展迅速，據保監會統計，2016年前11個月，實現保費收入3842億元，同比增速近60%，4年時間增長近5倍。商業保險的大力發展可多元化醫保收入來源，國家基本醫療保險控費壓力趨緩。

2011年～2015年的醫保控費方式主要體現為招標降價，雖然取得一定的成效，但仍然有兩大問題需要解決：

藥物品種結構的問題。在醫保總量控制的背景下，醫保對用藥機構不能實現有效干預，從而導致目前一些利益品種仍然吞噬大量醫保資金。

藥物品牌結構問題。由于原研藥仍然享受超國民待遇，導致進口產品降價很少而國產產品之間只能低價血拼，在以藥養醫利益鏈條沒有完全打破的背景下，據CFDA官方解讀文件看，目前原研藥在有些大型醫院藥品銷售中占比高達80%。

上述兩大問題的解決，亟待精細化醫保支付改革的實施。在新一輪醫保目錄調整和醫保支付價格標準改革等背景下，從2016年開始，醫保控費正式從總量控制步入精細化結構調整時代，藥品臨床經濟學將成重點考慮因素。