心臟磁共振成像黑血技術對常見心肌疾病的診斷價值

吳 江，楊朝慧，張 霞，朱麗娜，牛 衡

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心臟磁共振成像黑血技術對常見心肌疾病的診斷價值

吳 江，楊朝慧，張 霞，朱麗娜，牛 衡

目的 通過分析黑血技術(包括二反轉、三反轉序列)在擴張型心肌病、肥厚型心肌病、心肌淀粉樣變性、心肌致密化不全及心肌炎等常見心肌疾病的影像表現，探討心臟磁共振成像黑血技術對這些疾病的診斷價值。方法 使用GE HDxt 1.5T MR成像儀，8通道心臟專用相控陣線圈，使用黑血技術二反轉及STIR與二反轉結合的三反轉序列，使用心電門控配合呼氣末屏氣，舒張末期采樣，QRS波觸發，TR為兩個R-R間期，TE 41 ms， FOV350 mm×280 mm，矩陣256×192，掃描心臟短軸位，由左室基底段至心尖掃描8層～9層，層厚約8 mm。結果 共有21例病人接受黑血技術檢查，其中肥厚型心肌病10例，擴張型心肌病5例，心肌淀粉樣變性1例，心肌致密化不全3例，心肌炎2例。10例肥厚型心肌病病人中在二反轉黑血序列中出現肥厚心肌內斑點狀高信號3例，并與心肌延遲強化病灶范圍、分布一致。5例擴張型心肌病中隨著射血分數數值的下降，二反轉黑血序列心腔及心內膜下不能抑制的高信號血流逐漸增多。1例心肌淀粉樣變性二反轉黑血序列可見心肌內散在斑點狀高信號。3例心肌致密化不全使用三反轉黑血序列，在心肌致密化不全區域出現局限性心內膜下不能抑制的高信號血流。2例疑似心肌炎病人使用二反轉T2黑血序列未發現異常高信號區域。結論 黑血技術作為心臟磁共振成像的重要組成部分，常見心肌病的診斷及鑒別診斷中具有重要的臨床意義。

心肌病；磁共振成像；黑血技術

心臟磁共振具有多參數成像、組織對比度良好和無輻射損傷等優勢，現已在臨床廣泛應用。MRI使用多種組織對比來顯示心肌的形態結構及功能。較成熟的成像方式包括亮血對比平衡穩態進動電影成像、釓造影劑首劑通過心肌灌注成像和心肌延遲增強成像。但其中黑血技術未得到臨床及影像醫師的足夠重視和了解。現將心臟MR黑血序列掃描后在常見心肌疾病的影像學表現分析如下，探討其對這些疾病的診斷價值。

1 資料與方法

1．1 研究對象 收集我院2015年5月—2016年5月行心臟磁共振檢查病人21例，年齡23歲～69歲，平均53.2歲；男10例，女11例；心律齊，心率59次/min～96次/min。所有病人均成功完成心臟磁共振常規平掃、增強掃描及黑血序列檢查，并簽署知情同意書。

1.2 影像學檢查方法 使用GE signa 1.5T HDxt MR成像儀，8通道心臟專用相控陣線圈、黑血二反轉及黑血與STIR結合的三反轉序列。掃描參數：心電門控、配合呼氣末屏氣、舒張末期采樣、QRS波觸發、TR為兩個R-R間期、TE41 ms或80 ms、FOV350 mm×280 mm，矩陣256×192，掃描心臟短軸位，由左室基底段至心尖掃描8層～9層，層厚約8 mm。

1.3 圖像評價 由兩名影像醫師盲法觀察并分析，以意見一致為評判標準。左室心肌分段采用美國心臟學會左室壁17段分段標準，黑血序列心肌信號改變以對側心肌或同層面骨骼肌作為正常對照。

2 結 果

21例病人中診斷肥厚型心肌病10例，擴張型心肌病5例，心肌淀粉樣變性1例，心肌致密化不全3例，心肌炎2例。10例肥厚型心肌病病人中有3例在二反轉黑血序列出現肥厚心肌肌壁間的散在斑片狀高信號影并與延遲強化的病灶分布、范圍相符(見圖1)。5例擴張性心肌病病人，在二反轉黑血序列顯示隨著射血分數的數值下降，心腔內及心內膜下不能被抑制的高信號血流逐漸增多(見圖2)。1例淀粉樣變性病人在二反轉黑血序列可見累及心肌全層的散在斑點狀高信號影(見圖3)。3例心肌致密化不全病人使用三反轉黑血序列在心肌致密化不全區域出現局限性心內膜下不能被抑制的高信號血流(見圖4)。2例心肌炎病人在二反轉T2黑血序列心肌內未見異常水腫高信號影(見圖5)。

注：左室短軸黑血序列肥厚心肌肌壁間的散在斑片高信號與延遲強化病灶的分布、范圍相符。

圖1 肥厚型心肌病

注：左室短軸黑血序列心腔內不能抑制的高信號血流，延遲強化肌壁間條形高信號。

圖2 擴張型心肌病

注：左室短軸黑血序列左右室壁信號增高，心肌內可見斑點狀高信號，延遲掃描左右室心肌內可見彌漫性粉塵樣高信號。

圖3 心肌淀粉樣變性

注：左室短軸黑血序列(三反轉)在心肌致密化不全區域出現局限性心內膜下不能抑制的高信號血流，電影序列可見左室側壁的致密化不全心肌。

圖4 左室致密化不全

注：左室短軸T2黑血序列未見心肌內高信號，室間隔肌壁間可見條形早期強化，延遲掃描相同部位出現高信號。

圖5 心肌炎

3 討 論

3.1 黑血技術的原理 黑血技術包括雙反轉恢復快速自旋回波(D-IR FSE)和三反轉恢復快速自旋回波(T-IR FSE)。D-IR FSE序列是在心電觸發后應用兩個IR預飽和脈沖。第1個預飽和脈沖是無平面選擇使機體所有的質子包括血液反轉；緊接著應用第2個IR脈沖，這一個脈沖是有層面選擇的，作用僅使成像層面的質子再次反轉，恢復到原來的狀態，經過一定的反轉恢復時間，也就是當成像層面外的血液質子反轉到零點時的時間。這時反轉到零的血液質子流入成像層面，成像層面內經過再反轉的血液流出成像層面，最后使用一個標準的快速自旋回波FSE序列。其結果為流入到層面的質子因無橫向磁化而無信號呈黑色故稱為黑血，而心肌、心包等組織有信號，與無信號的血液產生對比[1]。T-IR FSE序列是在D-IR FSE的FSE采集前在加一個IR，其目的是抑制脂肪信號。黑血序列能很好顯示心臟的解剖結構、觀察心室壁的信號變化[2]。

3.2 黑血序列在常見心肌疾病中的影像表現及分析 肥厚型心肌病是常見的遺傳心肌病，猝死是其臨床最嚴重的并發癥，多數學者認為是由于室性心動過速或室顫造成[3]。其病理改變主要表現為心肌細胞肥大、變性、走行、方向紊亂、排列異常等改變，伴有間質結締組織增生，在鏡下形成特征性的漩渦樣構型，常伴有明顯的纖維化。本組10例肥厚型心肌病中有3例在黑血序列出現與延遲強化病灶范圍一致的高信號。分析其原因考慮為延遲強化代表纖維瘢痕組織存在，并且許多研究發現肥厚心肌內存在多種不同類型的心肌纖維化，包括間質性、血管周、替代性及叢狀纖維化等，這些心肌纖維化的嚴重程度與預后密切相關[4]。

擴張型心肌病是心肌病最常見的類型，病情進行性加重、預后較差。磁共振表現為心臟擴大，心肌彌漫性運動減弱，室壁變薄，收縮功能減低，射血分數一般在20%以下。心腔內血流呈渦流，流速減慢。流速十分緩慢的血液在黑血序列不能被完全抑制而呈現高信號[5]。該組病例中觀察發現隨著射血分數的減低，在黑血序列心腔及心內膜下的高信號血流逐漸增多。

心肌淀粉樣變性是由于淀粉樣物質異常沉積于心肌間質引起的一類難治性疾病[6]。由于大量淀粉樣蛋白前體浸潤，具有正常收縮的心肌細胞通過氧化及凋亡逐漸減少，影響心肌正常收縮和舒張功能，最終發展為以限制性舒張功能為主的心力衰竭[7]。該組病例中在黑血序列可見心肌內散在顆粒狀淀粉樣物質沉積的高信號，延遲掃描后發現心肌內更多的顆粒狀彌漫性粉塵樣延遲強化病灶，該例病人后經肌肉活檢確診。

心肌致密化不全已作為心衰病人的一個重要鑒別診斷。正常胚胎發育中室壁肌小梁的致密化過程從基底段到心尖部，從心外膜到心內膜，從間隔段到側壁逐漸致密化。心肌致密化不全的發生是胚胎期心臟正常致密化過程的失敗，導致心腔內隱窩的持續存在，肌小梁發育異常粗大，而相應區域的致密心肌減少。在三反轉黑血序列可顯示致密不全心肌小梁隱窩內的慢血流高信號，致密心肌多變薄[8]。短軸位黑血序列是觀察心肌致密化不全的最佳層面，可區分致密化不全的心肌和正常心肌，表現為致密化不全區域出現局限性心內膜下不能抑制的高信號血流，可以與擴張型心肌病導致的彌漫性心腔內高信號血流來鑒別。

心肌炎是由感染及非感染因素引起的心肌局限性或彌漫性炎癥。病毒性心肌炎是人類心肌炎最主要的病因[9]。心肌炎的MRI表現為以下3個方面：①T2序列心肌高信號來提示有無心肌水腫；②早期增強觀察有無心肌充血病灶；③延遲增強觀察有無心肌壞死及纖維化[10]。該組病例中2例心肌炎病人在T2黑血序列未見高信號水腫區，追蹤病史顯示，這2例病人病程均為15 d左右，可見室間隔局灶性早期增強及延遲強化提示存在心肌充血及壞死。

黑血技術作為心臟磁共振成像的重要組成部分，本研究結果提示在常見心肌病的診斷與鑒別診斷中具有重要意義，也可以為影像及臨床醫師提供更多的影像學依據。

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(本文編輯郭懷印)

山西省衛生計生委科研課題(No.2014081)

山西省心血管病醫院(太原 030024)，E-mail：wujiang1024@sina.com

引用信息：吳江，楊朝慧，張霞，等.心臟磁共振成像黑血技術對常見心肌疾病的診斷價值[J].中西醫結合心腦血管病雜志，2016，14(22)：2715-2717.

R541.2 R256.2

B

10.3969/j.issn.1672-1349.2016.22.045

1672-1349(2016)22-2715-03

2016-06-19)