張倫理：PR/DAA治療丙型肝炎謹慎的樂觀

本刊記者：陳詞

張倫理：PR/DAA治療丙型肝炎謹慎的樂觀

本刊記者：陳詞

人物檔案

張倫理：教授、主任醫(yī)師，江西省南昌大學第一附屬醫(yī)院感染科主任，博士生導師。

現(xiàn)任中華醫(yī)學會感染病學分會委員、中國醫(yī)師協(xié)會感染科分會黨委、江西省感染病學分會主任委員、《中華傳染病雜志》等雜志編委、江西省衛(wèi)生系統(tǒng)高層次學術(shù)技術(shù)帶頭人、先后在Journal of Virology、Liver等國際和國內(nèi)專業(yè)雜志上發(fā)表論文40余篇。承擔國家自然科學基金及省級科研項目10余項。

記者：張教授，您好！最近關(guān)于DAA治療丙型肝炎的消息異?；馃幔垎栂噍^于目前最常見且效果也很不錯的PR方案來說，DAA的優(yōu)勢有哪些呢？

張倫理教授：DAA的問世是丙肝治療的一個革命性進展，它的出現(xiàn)解決了過去只有PR方案所帶來的缺陷。PR方案中會用到干擾素，特殊人群中的丙肝患者不能使用，比如失代償肝硬化的丙肝患者，做肝移植后為預(yù)防移植后丙肝再感染，就不能使用干擾素。

DAA的問世也解決了干擾素的副反應(yīng)問題。干擾素副反應(yīng)是丙肝治療中非常棘手的問題，副反應(yīng)嚴重的話，甚至可以導致患者停止治療。對于這部分患者如果沒有DAA的話就會失去治療的時機。所以說DAA為丙肝的治療提供了更多的方法、更好的途徑。

記者：那么DAA問世之后是不是就不再用干擾素了呢？

張倫理教授：這個問題要根據(jù)中國的現(xiàn)實來看。第一，中國目前的丙肝患者較多，占全球近二十分之一。第二，藥物可及性問題，DAA問世到現(xiàn)在國內(nèi)還未引進，那么很多患者還是沒辦法接受DAA的治療。PR在中國有獨特的地方。首先中國的丙肝以HCV-1b型為主，占國內(nèi)丙肝患者的60%左右。其次，中國丙肝患者的個體基因型（白細胞介素28B（IL-28B）基因型）以C/C型為主。PR方案在中國丙肝患者中的持續(xù)病毒學應(yīng)答率（SVR）明顯高于西方國家丙肝患者，且HCV-1b基因型丙肝患者的SVR達70%以上。所以在國內(nèi)DAA不可及的情況下，PR方案治療不乏為一個有效的辦法。再次，治療藥物還存在價格問題，目前在歐美DAA一個療程至少需要50萬，就算DAA引進到國內(nèi)，能夠接受其昂貴費用的患者能有多少呢？我國的丙肝患者大多數(shù)還是普通勞動者，其收入難以支撐昂貴的治療費用，而我國的醫(yī)保資金也是有限的。

DAA的問世開創(chuàng)了丙肝治療的新紀元，但它未來在中國慢性丙肝治療中發(fā)揮什么樣的作用，我們要持一個謹慎的樂觀態(tài)度。雖然干擾素治療也不便宜，但是相比DAA，治療費用的差距還是很大的。第三，國產(chǎn)的長效干擾素即將問世，據(jù)我了解價格是國外干擾素的一半，在DAA尚未進入國內(nèi)或進入國內(nèi)但價格沒有降下來之前，PR方案還是一個主要的治療手段。

DAA對丙肝病毒基因1型和2型的療效比3型要好。但我國長效干擾素對基因型3型的療效優(yōu)于DAA。所以，在將來即使是DAA很好，沒有耐藥、副反應(yīng)等，如果不解決藥物可及性等問題，要完全替代長效干擾素仍然存在問題。此外，開發(fā)研制針對丙肝病毒所有基因型的藥物也是非常重要的。

記者：國內(nèi)長效干擾素的臨床效果如何呢？

張倫理教授：國內(nèi)長效干擾素的臨床2期、3期實驗我都參加了，同國外長效干擾素沒有什么區(qū)別。

記者：您剛剛說失代償肝硬化患者沒辦法使用干擾素治療，那這種在沒有DAA的情況下，我們應(yīng)怎樣對其予以治療呢？

張倫理教授：這個情況的治療比較困難，對于慢性丙肝的治療主要是清除HCV RNA，HCV -RNA得到清除，病情進展才能夠得到一定的控制。對于這類患者我建議還是鼓勵使用DAA治療，哪怕不是進口的，是仿制品也行，因為一旦進入失代償期，患者的生命是受到極大威脅的。如果這時不想辦法控制的話，我們知道失代償期患者5年存活率只有百分之十幾，意味著后五年存活的幾率并不是很大，所以這種情況下，還是建議患者采用DAAs治療。

記者：DAA是否會像拉米夫定一樣，在國內(nèi)上市一段時間后出現(xiàn)復(fù)發(fā)、耐藥、病毒變異等副反應(yīng)呢？

張倫理教授：DAA上市只有兩年多的時間，任何一個藥物剛上市都是看它的好，潛在的一些問題可能會因為時間太短被忽略。所以大家面對DAA還是需要客觀一點，不要理想化，要有足夠的耐心來觀察有沒有復(fù)發(fā)、耐藥和副反應(yīng)等問題。退一萬步講，如果DAA有這些問題，是不是就不可取了呢？我想將來它肯定會和干擾素形成互補，也可能是聯(lián)合?？偟膩碇v，DAA的問世對丙肝的治療提供了更多的治療方法。即使有問題，但同干擾素互補的話，這些問題應(yīng)該也是可以解決的。就像乙肝的治療一樣，一開始拉米夫定耐藥，當出現(xiàn)阿德福韋酯后，兩種藥物聯(lián)合就解決了拉米夫定耐藥的問題。我認為任何一種治療手段都是一個前進的過程，在前進過程中不斷有新問題出現(xiàn)，然后又不斷得到解決，所以我個人認為將來是DAA取代PR方案還是PR方案繼續(xù)占領(lǐng)丙肝治療主導地位，這是一個復(fù)雜的問題。長遠來講，我們應(yīng)該根據(jù)患者個體化選擇治療方案。

記者：您剛剛談到DAA和PR可能聯(lián)用，那么這兩種治療方式聯(lián)用會不會有沖突的地方？目前有沒有DAA聯(lián)合應(yīng)用的例子？

張倫理教授：因為兩種治療方式的作用機制不一樣，兩者之間不存在沖突。目前國外有長效干擾素+利巴韋林+索菲布韋的聯(lián)合治療方案，這個方案的療效很好，能夠解決所有基因型的丙型肝炎，但這三個藥物聯(lián)用，費用也是相當可觀的。