乳腺癌保乳手術后行三維放療的療效及安全性分析

王加陽 駱紅蕾

(淮安市第一人民醫院腫瘤放療科，江蘇 淮安 223300)

?

乳腺癌保乳手術后行三維放療的療效及安全性分析

王加陽 駱紅蕾△

(淮安市第一人民醫院腫瘤放療科，江蘇 淮安 223300)

乳腺癌； 保乳； 三維放療

△通信作者

保乳手術聯合放療的綜合治療方式也已成為早期乳腺癌治療的主要方法之一，既往的多項研究[1-2]表明，保乳手術采用放療相比于單純進行根治手術后的總體生存率和遠期無病生存率無明顯差異。在本次研究中我們選取了37例接受保乳手術的乳腺癌術后患者并接受不同方式的放療計劃，以探討三維放療聯合保乳手術對乳腺癌患者的治療效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院自2014年1月至2015年12月收治的74例接受腫瘤擴大切除術的早期乳腺癌患者，采用數字隨機分組方法將其分為觀察組及對照組，每組37例，其中觀察組年齡34～75歲，平均(43.2±3.5)歲，Ⅰ期19例，Ⅱ期15例；對照組年齡33～76歲，平均(44.3±4.1)歲，Ⅰ期20例，Ⅱ期14例。所有患者的卡氏評分均>60分，無伴隨嚴重心肺功能障礙，肝腎功能正常，本研究經我院倫理委員會審核，所有患者均自愿接受三維放療，簽署知情同意書。

1.2 治療方法 (1)定位將患者置于模擬機上取平臥位，采用平掃聯合增強掃描的方式對全肺及雙側乳腺進行掃描，隨后將圖像傳輸至治療計劃系統上進行勾畫后制定放療計劃，隨后采取瑞典醫科達高能全數字化加速器進行放射治療。(2)觀察組術后采取三維放療：處方劑量：50 Gy/次，25 Gy/次，2 Gy/次，每周5次(50 Gy/25F，2 Gy/F，每周5次)，將PTV的最大劑量設置為<110 %處方劑量，同側肺最大劑量需低于處方劑量，接受20 Gy照射肺體積百分比(V20)<20 %，接受40 Gy照射心臟體積

百分比(V40)<20 %。對照組術后采取常規放療計劃：應用傳統的切線聯合楔形濾片進行全野照射，選用合適大小的照射角度并根據患者的具體情況選用不同楔形板，盡可能使得照射野中心層面均勻分布。

1.3 治療計劃評估 評估靶區及正常組織的受照射劑量，比較兩組患者PTV的Dmean、D95(95 %靶體積所得劑量)和接受相應處方劑量后的體積百分比V95、V105、V110，IHI參考Bjoin等方法，根據PTV接受低于95%處方劑量及高于107 %處方劑量體積百分比所得之和表示，使用V95表示靶區覆蓋率，比較心臟V40及患側肺Dmean、V20、對側乳腺Dmean。比較兩組3個月內出現的皮膚反應，采用Harris美容級別評定方法對兩組放療后的美容效果進行比較。所有患者均進行1年以上的隨訪，隨訪率100 %。

1.4 統計學處理 采用SPSS 17.0統計軟件，計量資料用t檢驗，計數資料用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩種治療計劃PTV1劑量學比較 兩種方案的靶區V95相似，組間比較差異無統計學意義(P>0.05)，而三維放療中95 %的乳房體積接受99 %的處方劑量，常規計劃僅為98 %，相比于常規放療方法，三維放療的Dmean更接近于5 000 cGy的處方劑量，V105平均值在1.0 %以下明顯低于CR(P<0.05)，此外，IHI三維放療的計劃為(3.3±1.4) %，明顯低于常規治療計劃，組間比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩種治療計劃的PTV1劑量學比較

2.2 兩種計劃中危險器官的劑量學比較 三維放療計劃中雙肺、心臟及對側乳腺不論是在照射劑量還是在體積方面均明顯少于常規放療計劃，組間比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩種計劃中危險器官的劑量學比較

2.3 三維放療副作用及美容效果 三維放療過程中共出現6例Ⅰ級輕度色素沉著皮膚反應；12例Ⅱ級皮膚反應，并予以皮膚保護藥物后繼續放療。放療結束后2個月皮膚反應基本消失。未出現Ⅲ或Ⅳ級皮膚反應。所有患者在隨訪期內均未發現明顯心臟和肺的放射性毒性反應。三維放療后的美容效果優良率達100 %。

2.4 生存情況 觀察組37例患者經調強放射治療后無一例出現局部復發現象，1年局部控制率達100%，1年無進展生存時間(PFS)為100%。

3 討 論

在世界范圍內每年大約有120萬的女性發生乳腺癌，而有大約50萬女性死于乳腺癌，我國的乳腺癌發病率雖較低，但近年來也在逐漸升高[3]。保乳術加術后聯合放療能增加腫瘤的局部控制率，在歐美保乳術后聯合放療的治療方式也已成為治療早期乳腺癌的主要方法之一[4]，既往有研究[5]指出，腋窩淋巴結無出現轉移患者行改良根治術后的5年復發率為5.5 %，保乳手術后為8.6 %；出現腋窩淋巴結轉移患者分別為8.0 %及5.2 %。

早期乳腺癌患者采用保乳手術后進行三維放療，能在保證相似靶區覆蓋率的前提下，對靶區的均勻性起到顯著的改善作用[6]，同時也最大限度地保護了周圍的正常組織。通過本次研究發現，兩種放療計劃的V95無明顯差異(P>0.05)，均能很好地覆蓋。三維放療的Dmean與50 Gy的處方劑量更加接近，D95及V105明顯下降,V110從6.9 %下降至0%，IHI從28.5 %下降至3.3 %，組間比較差異有統計學意義(P<0.05)，說明三維放療的靶區劑量分布均勻性明顯優于常規放療，國外研究[7-9]也發現，三維放療明顯優于常規放療，說明在靶區覆蓋率相似的前提下三維放療對于提高靶區劑量的分布均勻性有更好的效果，與本研究結果是相一致的。

通過本次研究結果發現，三維放療相比于常規放療，患側肺的Dmean明顯下降、對側肺的Dmean從31.8 cGy下降至16.9 cGy，患側肺的V20以及心臟(左側乳腺癌患者)的Dmean均明顯下降，V40從20.2 %降至5.2 %、而對側乳腺Dmean從79.8 cGy降至21.8 cGy，表明周圍重要器官受照射劑量和體積均明顯下降，說明三維放療能更好地保護心肺和對側乳腺，與既往研究[10-11]結果相一致，本研究中未發現患者出現心臟和肺的放射性毒性反應，但還需更長時間的隨訪。

通過本次研究結果發現三維放療后僅有6例Ⅰ級輕度色素沉著皮膚反應；12例Ⅱ級皮膚反應，并予以皮膚保護藥物后繼續放療。未發現Ⅲ、Ⅳ級皮膚反應，說明三維放療能起到更好的美容效果[12]。三維放療后1年的美容效果優良率為100 %，但更長時間的美容效果還需進一步的隨訪。

通過本次研究結果發現三維放療應用于乳腺癌的治療能明顯改善靶區劑量分布均勻性，有效減少乳腺內劑量熱點，減輕乳腺放射性毒性。三維放射治療后無患者出現局部復發，局部控制率達到100%，1年的PFS為100%。但本次研究的隨訪時間較短，選取的例數較少，還需進一步的研究。既往研究[13]表明，保乳術后聯合放療能夠明顯降低腫瘤的局部復發率，提高長期生存率。

綜上所述，早期乳腺癌術后聯合三維放療能明顯改善靶區劑量分布及均勻性、減少雙肺和對側乳腺受照劑量，副反應輕，美容效果好，無進展生存率高，值得臨床推廣應用。

[1] Li Feng-yan,HE Zhen-yu,Xue Ming,et al.Feasibility and acute toxicity of 3-dimensional conformal external-beam accelerated partial-breast irradiation for early-stage breast cancer after breast-conserving surgery in Chinese female patients[J].Chinese medical journal，2011，9(6)：111-113.

[2] Keating NL,Landrum MB,Brooks JM,et al.Outcomes following local therapy for early-stage breast cancer in non-trial populations[J].Breast cancer research and treatment，2011,3(3)：255-257.

[3] 吳旦平,商江峰.乳腺癌血清胰島素樣生長因子-1結合蛋白-3的臨床分析[J].外科研究與新技術，2014,3(2)：115-118.

[4] 王斌,付肥郭，王學究,等.改良根治術及保乳術治療早期乳腺癌的對比研究[J].實用臨床醫藥雜志，2015,19(13)：47-49.

[5] Sarah CD,Marianne Ewertz,Paul Mcgale,et al.Risk of Ischemic Heart Disease in Women after Radiotherapy for Breast Cancer[J].The New England journal of medicine，2013,11(11)：432-433.

[6] 胡紅.乳腺癌新輔助化療的臨床觀察及護理體會[J].貴州醫藥，2015,39(8)：763-764.

[7] Fragkandrea I,Kouloulias V,Mavridis P.Radiation induced pneumonitis following whole breast radiotherapy treatment in early breast cancer patients treated with breast conserving surgery:a single institution study[J].Hippokratia，2013,17(3):1128-1129.

[8] Nozaki M,Kagami Y,Mitsumori M,et al.A multicenter investigation of late adverse events in Japanese women treated with breast-conserving surgery plus conventional fractionated whole-breast radiation therapy[J].Japanese Journal of Clinical Oncology，2012,6(6):783.

[9] Thomas A，Buchholz.Radiation Therapy for Early-Stage Breast Cancer after Breast-Conserving Surgery[J].The New England journal of medicine，2009,1(1)：11-12.

[10] Kaufmann M,VonMinckwitz G,Mamounas EP,et al.Recommendations from an international consensus conference on the current status and future of neoadjuvant systemic therapy in primary breast cancer[J].Annals of surgical oncology，2012,5(5)：16-18.

[11] Nakahara H,Yasuda Y,Machida E,et al.MR and US imaging for breast cancer patients who underwent conservation surgery after neoadjuvant chemotherapy：comparison of triple negative breast cancer and other intrinsic subtypes[J].Breast cancer：the journal of the Japanese Breast Cancer Society，2011,3(3)：37-38.

[12] Topolnjak R,Sonke JJ,Nijkamp J,et al.Breast patient setup error assessment：comparison of electronic portal image devices and cone-beam computed tomography matching results[J].International Journal of Radiation Oncology，Biology，Physics，2010,4(4)：178-180.

[13] Ueltzhoffer S,Zygmanski P,Hesser J,et al.Clinical application of varian OBI CBCT system and dose reduction techniques in breast cancer patients setup[J].Medical Physics，2010,6(6)：383-384.

R737.9

B

1000-744X(2016)10-1056-03

2016-03-01)