血清降鈣素原對評價多發傷患者嚴重程度及預后的價值

吳英夏 虞曉紅 張宜杰 張義晗 王迪芬

(貴州醫科大學附屬醫院，貴州 貴陽 550004)

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血清降鈣素原對評價多發傷患者嚴重程度及預后的價值

吳英夏 虞曉紅 張宜杰 張義晗 王迪芬

(貴州醫科大學附屬醫院，貴州 貴陽 550004)

多發傷； MODS； PCT； 膿毒癥

隨著現代社會經濟的發展，近年來創傷的發病率呈上升趨勢，創傷的嚴重性及對社會的危害已經引起人們的高度重視，而對傷員危害最大的是多發性創傷 (多發傷)，其占全部創傷的1%～1.8%[1]，正確判斷多發傷患者的損傷嚴重程度和預后是目前創傷診治方面所面臨的一個重要課題，亦是進一步降低多發傷患者病死率的關鍵。對可能發生創傷后SIRS、膿毒癥、MODS的高危患者做到早期診斷十分重要。Wanner等[2]報道嚴重創傷患者血清降鈣素原(PCT)明顯升高，并與創傷嚴重程度相關。本研究通過觀察多發傷患者血漿PCT水平，探討其與多發傷的SIRS、膿毒癥、MODS之間的關系，借以評估多發傷嚴重程度及預后。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇我院2012年8月至2015年8月收治的病例56例，男30例，女26例。年齡18～65歲，平均42歲。其中車禍傷25例，重物砸傷17例，高墜傷9例，機器絞傷3例。ISS評分>16分34例、ISS評分<16分22例：其中SIRS患者37例、非SIRS患者19例；膿毒癥組30例、非膿毒癥組26例；MODS組30例、非MODS組26例。

1．2 納入、排除標準 納入標準：(1)同一致傷因子引起的兩處或兩處以上的解剖部位的創傷，至少有一處是危及生命的損傷;(2)發病24 h內就診;(3)年齡>18歲。排除標準：(1)初診時間超過24 h;(2)既往有高血壓、慢性阻塞性肺病、惡性腫瘤、結締組織病史；(3)受傷前存在心、腎功能不全、感染；(4)入院前出現心臟驟停或已接受初級心肺復蘇；(5)入院3 d內死亡。

1．3 診斷標準 SIRS： 機體對多種嚴重臨床情況產生的炎癥反應，出現下述的2項或以上的臨床表現：(1)體溫>38 ℃或<36 ℃；(2)心率>90次/min;(3)呼吸頻率>20次/min或PaCO2<32 mmHg；(4)白細胞計數>12×109/L或<4×109/L，或未成熟粒細胞>10%。膿毒癥： 臨床證實的感染并有SIRS的表現。 MODS：參照1995年廬山標準。損傷嚴重程度：參照AIS-2005評分執行。

1．4 儀器與方法 靜脈采血2 mL，EDTA抗凝，離心后提取50 μL以上血清，采用免疫熒光法測定PCT(Kryptor PCT)，試劑由德國BRAHMS公司提供。

2 結 果

不同嚴重程度創傷患者、不同組別間血漿PCT比較見表1-4。

表1 不同嚴重程度創傷患者血漿PCT比較(ng/mL)

注：ISS評分>16分的PCT濃度較ISS評分<16分的PCT濃度高，差異有統計學意義(P<0.05)。

表2 SIRS組與非SIRS組創傷患者血漿PCT比較(ng/mL)

注：SIRS組較非SIRS組PCT濃度高，差異有統計學意義(P<0.05)。

表3 膿毒癥與非濃毒癥創傷患者血漿PCT比較(ng/mL)

注：膿毒癥組較非膿毒癥組PCT濃度高，差異有統計學意義(P<0.05)。

表4 合并MODS與不合并MODS創傷患者血漿PCT比較(ng/mL)

組別n第1天第2天第3天MODS組2017.02±17.9812.77±16.6012.01±17.65非MODS組362.16±1.632.57±2.901.67±2.12P值<0.001<0.002<0.005

注：MODS組較非MODS組PCT濃度高，差異有統計學意義(P<0.05)。

3 討 論

多發傷具有傷勢重、病情急、變化快、并發癥多、死亡率高等特點，促使許多學者致力于提高救治率，降低死亡率的研究。現已認識到，嚴重創傷后機體免疫功能發生紊亂或失調，易于感染，SIRS反映了機體炎癥反應失控，嚴重者可導致MODS，許多炎癥介質及細胞因子從中起著重要作用。降鈣素原是一個新近發現的炎癥細胞因子，微生物產物和細胞因子可誘導血清PCT的釋放，促炎癥細胞因子和腫瘤壞死因子(TNF-α ) 、IL-6可調節循環中PCI的水平[3]。

3．1 PCT與多發傷嚴重程度的關系 本研究結果顯示：與輕微創傷相比，嚴重創傷組在創傷1～3 d血漿PCT顯著升高(P<0.01)，有資料表明當機體受到嚴重創傷，接受巨大手術治療后血漿 PCT濃度可輕、中度的升高，但通常不大于2～3 ng/mL，對于無并發癥的術后時期或正常的傷口愈合，術后第2天或第3天后血漿PCT濃度迅速下降至正常值，第3天后通常不再升高。細菌污染，異物存留、細胞失活等可加重炎癥，血漿 PCT濃度僅有輕度下降。

創傷發生后，人體可發生一系列反應，包括局部和全身兩個方面，較重的創傷使局部和全身均起反應，創傷越重，出現多種炎癥介質和因子釋放使得全身反應就越顯著。繼而導致PCT濃度明顯升高并持續上升[4]。只有黏附的單核細胞產生大量的PCT，可推斷PCT水平的升高及作用是一個多因子參與的過程，一旦誘導的PCI水平升高，表現為一個趨化因子吸引更多的單核細胞，嚴重創傷所導致的體內大量炎癥細胞聚集及釋放炎癥因子和介質包括黏附的單核細胞是影響PCI合成和釋放的強烈刺激因素。本研究提示，血清PCT作為炎癥指標，為創傷嚴重程度提供快速和確切的信息。

3．2 PCT與SIRS、膿毒癥的關系 本研究表明，發生SIRS患者(37例)，比沒有發生SIRS的19例患者的PCI水平顯著升高。SIRS是由感染或非感染因素通過不同途徑激活炎癥細胞釋放炎癥介質包括，TNF-α 、IL-1、IL-6、 IL-8等產生作用。這些炎癥細胞及介質在參與機體抵抗外來傷害的同時進一步促進更多的炎癥細胞激活，形成瀑布效應。在由細菌感染導致的SIRS中， 內毒素或細胞因子抑制PCT分解成降鈣素，PCT釋放入血，使血中濃度升高，在手術創傷，病毒感染和局部炎癥疾病時保持低水平，這種變化迅速且穩定，是PCT區別病毒感染和細菌感染的最關鍵指標。而在非感染導致的SIRS中，由于瀑布效應激活體內的黏附單核巨嗜細胞可伴有PCT升高。在本研究中，與未發生膿毒癥的36例患者相比，發生膿毒癥的30例創傷患者，血清PCI顯著升高，且在創傷早期血漿PCT濃度最高，并維持在高水平。國外研究[5]報道PCT作為嚴重感染，預測指標的價值； Gibot等[6]的研究證實了PCT血漿濃度與細菌感染和它引起的膿毒癥嚴重程度和活動程度成正比。膿毒癥是多發傷死亡的重要原因，創傷后炎癥失控學說是其重要的發生機理。多發傷后膿毒癥的防治是多發傷救治的重要研究課題，早期預測膿毒癥，早實施干預措施阻止膿毒癥發生對改善多發傷預后有重要意義。目前認為，機體免疫調節失調造成的抗炎和促炎介質平衡紊亂是膿毒癥患者疾病發生、發展，加重或惡化的基礎。目前發現的炎癥因子達數十種，其中與危重病患者病情嚴重程度最為密切相關的是PCT和IL-1α、IL-6，TNF-α[7]，Oberbofer等[8]報道，降鈣素原是感染性炎癥過程的組成部分，它在膿毒癥中與感染24 h內內源性內毒素釋放相關，且膿毒癥組降鈣素原水平顯著高于無膿毒癥組。PCI可能判斷創傷后感染與非感染性疾病，其濃度與感染的嚴重程度有關。

3.3 PCT與MODS的關系 在56例患者中有20例發生MODS，與不伴有MODS的多發傷患者相比，PCT水平顯著升高，在創傷后第1天，伴有MODS患者的血漿PCT水平為(17．02± 17．98)，在創傷早期血漿PCT濃度亦最高并維持。研究PCT對器官功能不全的預測值發現，血漿PCT水平隨著MODS嚴重程度增加而升高，創傷后第1天或第3天的PCT峰值與MODS的嚴重程度具有相關性。一般認為，創傷后經過常規治療可糾正創傷本身對PCT產生的刺激，后續的持續升高多數是因繼發過度炎癥反應，就有可能發展為SIRS—膿毒癥—MODS—多器官功能衰竭(MOF)的過程。從臟器功能不全和MODS的發病機制考慮，體內單核巨噬細胞系統的激活理應伴有降鈣素原的升高[9]。動物試驗發現PCT、TNF-α、IL-6不僅可早期預測外傷后多臟器功能不全的發生，而且可作為預防預后的標志物，若體內PCT、TNF-α、IL-6持續增高在高水平，則發展為多器官功能不全以至死亡的可能性很大[10]，由于MODS患者多由感染所致或伴有感染，在非感染致MODS者中降鈣素原是否升高有待進一步研究。這并不妨礙降鈣素原在預警MODS中可能的潛在性能。本研究結果顯示，多發傷后合并MODS組，PCT升高明顯，后逐漸下降，說明PCT參與創傷后臟器功能損傷發生、發展過程。PCT水平在創傷后會適度的升高，但升高程度會因損傷嚴重程度而不同。

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