貴州地區361例人工耳蝸植入術前評估情況分析

陳秋 王幼勤 郭洪源

(1. 貴州醫科大學，貴州 貴陽 550004；2.貴州省人民醫院聽力康復研究中心，貴州 貴陽 550002；3.貴州醫科大學附屬醫院耳鼻咽喉科，貴州 貴陽 550004)

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貴州地區361例人工耳蝸植入術前評估情況分析

陳秋1王幼勤2△郭洪源3

(1. 貴州醫科大學，貴州 貴陽 550004；2.貴州省人民醫院聽力康復研究中心，貴州 貴陽 550002；3.貴州醫科大學附屬醫院耳鼻咽喉科，貴州 貴陽 550004)

人工耳蝸； 人工耳蝸植入術； 術前評估

人工耳蝸(AC)又稱電子耳蝸，是一種可以幫助聽力障礙人士恢復聽力和言語交流能力的電子裝置[1]，是目前唯一用于人體的商品化神經假體，是運用最成功的生物醫學工程裝置[2]。人工耳蝸植入術(CI)則是通過手術的方式將AC植入人體，用AC代替已喪失功能的耳蝸毛細胞完成聲電換能，并且通過語音信號處理器把適當的電流脈沖直接刺激聽神經，從而使患者重獲聽覺。目前已將CI作為治療雙耳重度或極重度感音神經性聾且病變主要定位在耳蝸的患者的常規方法。CI在貴州省大規模開展是2011年，相對該手術在其他省份的發展速度較為緩慢。 CI術前評估的正確運用對于手術適應證的選擇有極其重要的意義，正確的評估結果可讓術者制定更加完美的手術方案，從而使患者的術后康復效果更佳， 也可讓術者據此結果在術中避免不必要的風險[3-4]。目前貴州省尚無有關CI術前評估相關文獻，現對我省申請該項目的聾兒術前評估資料進行整理，整理出我省CI術前評估現況、分析術前評估未通過的主要原因及術前評估中存在的問題，為

我省術前評估工作的發展提供參考，也為更好的開展CI提供更為準確的臨床數據依據。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2009年10月至2014年5月于貴州省人民醫院聽力中心申請《七彩夢行動計劃聾兒(人工耳蝸)康復救助項目》的聽障兒童術前評估資料361例(男215例，女146例)，年齡12個月至16歲，平均3.80歲。

1.2 評估方法 適應證及禁忌證、評估內容及標準、評估方法均參照《七彩夢行動計劃聾兒(人工耳蝸)康復救助項目篩查標準》(試行)。

2 結 果

術前評估患者361例，通過評估255例，占70.64%，未通過評估106例，占29.36%。

2.1 未通過者整體情況 貴州地區CI術前評估未通過組情況見表1。

表1 貴州地區CI術前評估未通過組情況

注：6例患兒多項目同時不符合要求，故該數據不包括此6例患兒。

2.2 聽力學評估 (1)27例不符合項目要求，占25.47%(27/106)，21例評估前未配戴助聽器，6例已驗配助聽器。27例中25例為中度聾，占92.59%(25/27)，該25例年齡1.25～6.42歲，平均年齡4.17歲。另2例不符合要求患兒中1例ASSR多個頻率閾值<80 dBnHL、鼓室壓圖為B型；另1例患兒聲場測試顯示其助聽后250～4 000 Hz均已進入香蕉圖，且助聽后2 KHz<60 dBnHL，均不符合項目要求；(2)聽力學評估不符合項目要求比例與廣東省[5]25.08%相比，差異無統計學意義。聽力學不符合要求各項目比例我省依次為ASSR、行為測聽、ABR、聲導抗同DPOAE，廣東省[6]則為聲場測試(13.96%)、ABR(7.45%)、聲阻抗(2.51%)、ASSR(0.78%)、DPOAE(0.38%)。比較兩省聽力學各項目不符合要求比例，ASSR及DPOAE比例差異有統計學意義(P<0.05)，余聽力學項目差異無統計學意義。聽力學不符合要求各項目所占比例同廣東省比較。

2.3 影像學評估 不符合項目要求44例，占41.51%。其中腦白質病變及內耳發育畸形分別占14.15%(15/106)，影像學主要不達標病因同廣東省[6]，廣東省分別為10.11%(64/633)、7.90%(50/633)，比較該兩項不達標率，差異無統計學意義(P>0.05)。

3 討 論

我省申請CI國家救助項目患兒術前評估通過率高，原因：(1)收集病例數少；(2)病例來源窄；(3)我省CI國家救助項目申報渠道少，申報總人數少。建議應拓寬申請渠道、增加篩查機構 、加大對CI的宣傳力度以促進我省CI更好的發展。

研究表明，0～3歲為兒童言語能力形成最佳時期，不同程度聽障兒童經過一段時間的助聽器配戴及聽覺訓練，他們聽聲音的能力會有所提高[7]，27例中25例為中度聾，而該25例患兒大部分已超過最佳聽力言語發育年齡。主要由于家長未能對患兒及早進行聽力言語康復、對驗配助聽器認識不夠及經濟原因，發現患兒聽力障礙時間晚導致患兒雖為中度聾但言語發育嚴重障礙，而考慮行人工耳蝸植入術。

除25例中度聾患兒外，另2例聽力學評估不符合要求患兒其中1例ASSR多個頻率閾值<80 dBnHL、鼓室壓圖為B型，不符合項目要求；1例患兒聲場測試顯示其助聽后250～4 000 Hz均已進入香蕉圖，且助聽后2 KHz<60 dBnHL，追問病史得知患兒雖已驗配助聽器，但驗配后未進行科學、系統的康復訓練，且患兒因不適應助聽器故而長期不佩戴，諸上原因造成患兒助聽效果不好。據文獻[7]報道，助聽器助聽效果不滿意的聾兒，經多次測試評估、調節助聽器的額響、更換耳模，可能的話更換更大輸出的助聽器，約半數聾兒可提高助聽聽閾。針對此類提出申請的患兒，我們建議其驗配合適助聽器3～6個月并進行科學、專業、系統的言語康復訓練，讓家長積極主動地參與到康復工作中來，同時加強助聽器及人工耳蝸相關知識的宣教。

25例中度聾患兒中4例DPOAE引出，結合其聽力學檢查結果，考慮為聽神經譜系障礙病，不符合項目要求。該4例患兒表現為極重度聽力障礙及言語障礙而申請CI，可能與我省基層醫院對聽神經譜系障礙病診斷水平有限，造成患兒未能得到及時、正確的診治有關。

聲導抗作為中耳功能評估的主要手段，4例患兒鼓室壓圖為B型，結合影像學提示患者存在中耳炎癥，經治療后炎癥尚未得到控制。其中1例合并ABR閾值為70 dBnHL、ASSR多個頻率閾值<80 dBnHL；1例合并ASSR多個頻率<80 dBnHL，不符合項目要求。

影像學不符合項目要求者中腦白質病變15例，除MRI顯示中樞白質的髓鞘發育或彌漫性損害外，均無臨床癥狀，但動態觀察發現該15例患兒腦白質病變范圍有擴大。有報道顯示，腦白質病變的臨床表現以逐步進展為特點，早期癥狀往往不明顯，原本正常的嬰兒或兒童，可逐漸發生肌張力、運動、語言、記憶學習、行為思考能力等方面的惡性改變[8]。故暫不考慮手術，建議其先行神經內科診斷及相關治療。

內耳發育嚴重畸形者15例，其中Mondini畸形4例、米歇爾畸形1例、內聽道狹窄2例、大前庭導水管綜合征伴中度聾2例、雙側耳蝸較小呈囊狀1例、其他類型耳蝸發育不良4例、內耳骨化1例。內耳發育嚴重畸形為人工耳蝸植入術絕對禁忌證，故不考慮手術。2例大前庭導水管綜合征平均聽閾損失為中度聾、未行驗配助聽器，因而建議其先配戴助聽器，告知家長避免患兒頭部外傷及感冒等，并動態觀察聽力變化[9]。

腦癱聾兒術后康復效果與腦癱病情輕重有關[10]。腦癱患兒不能坐立、不能行走，考慮神經系統病變較重；繼發性癲癇因手術刺激可能致患者于術中癲癇發作從而影響手術進程甚至致手術失敗，以上2例均為本項目禁忌證。

我省因家庭和康復條件評估不符合項目要求者高達33例，占未通過人數31.13%(33/106)。主要為家庭經濟條件困難，無法建立合理期望值，不能完成后期康復訓練等因素所致。究其具體原因考慮如下：(1)我省經濟、文化普遍落后，申請該項目家庭多來自農村，術后康復亦需一定費用，故部分家庭因收入低而放棄手術；(2)相同條件下，患兒家長所理解CI相關知識有限，認為患兒手術后即能說話，而忽略了術后康復訓練亦是恢復患兒聽說能力的一個極其重要的組成部分，對手術的期望值太高，經醫師講解后認為過于繁瑣而放棄。建議：(1)針對申請項目家庭貧困情況可適當給予進一步資助；(2)可在相關機構開展人工耳蝸植入術相關知識培訓，對家長進行更加系統的溝通和更加專業的講解，幫助其建立合理期望值，盡量避免不必要的醫患矛盾。

我們隨機對已行CI的255例患兒中的84例進行追蹤隨訪，手術成功率100%，術中未出現大出血、電極無法植入等情況，術后亦無腦脊液漏、顱內感染、面神經麻痹、電極移位或脫出等情況。

人工耳蝸植入術前評估在人工耳蝸植入術中起著相當關鍵的作用，這不僅關系到人工耳蝸植入術的適應證的選擇、手術方案的制定有著關鍵性的理論依據，更是為提高術后康復效果、規避不必要的風險提供了專業性的指導。

[1] 中華醫學會耳鼻咽喉科學分會.人工耳蝸植入工作指南(2003年,長沙)[S]. 中華耳鼻咽喉科雜志, 2004,39(2):66-69.

[2] 岳振忠. 人工耳蝸植入概況[J]. 工企醫刊, 2012,25(5):83-86.

[3] 韓東一. 人工耳蝸植入的有關問題[J]. 中華耳鼻咽喉科雜志, 2004,39(10):577-578.

[4] Tasar M, Yetiser S, Yildirim D, et al. Preoperative evaluation of the congenital aural atresia on computed tomography; an analysis of the severity of the deformity of the middle ear and mastoid[J]. Eur J Radiol, 2007,62(1):97-105.

[5] 毛弈韜, 伍偉景, 謝鼎華, 等. 225例人工耳蝸植入兒童術后康復效果評估[J]. 中華耳科學雜志, 2013(2):185-191.

[6] 鐘志茹, 鄒建華, 彭梓君, 等. 廣東省1236例人工耳蝸救助項目申請者術前篩查狀況分析[J]. 中國聽力語言康復科學雜志, 2013(6):447-449.

[7] 龍墨, 周麗君, 曹思遠. 貧困聾兒人工耳蝸康復項目術前聽力學評估結果分析[J]. 聽力學及言語疾病雜志, 2011,19(6):548-550.

[8] Kileny P R, Zwolan T A, Ashbaugh C. The influence of age at implantation on performance with a cochlear implant in children[J]. Otol Neurotol, 2001,22(1):42-46.

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△通信作者，E-mail:hearing@5055.cn