腹膜透析和血液透析患者心血管危險因素比較

劉全

(洛陽市中心醫院 腎病風濕科 河南 洛陽 471009)

腹膜透析和血液透析患者心血管危險因素比較

劉全

(洛陽市中心醫院 腎病風濕科 河南 洛陽 471009)

目的 比較腹膜透析和血液透析患者心血管危險因素情況。方法 選取2014年1月至2016年6月在洛陽市中心醫院行腎臟替代治療的50例血液透析患者和50例腹膜透析患者，分別測定空腹血糖、甘油三脂、低密度脂蛋白(LDL)、高密度脂蛋白(HDL)、C-反應蛋白(CRP)、纖維蛋白原、同型半胱氨酸及頸動脈粥樣斑塊并進行比較。結果 腹膜透析患者空腹血糖、LDL、甘油三酯、HDL、纖維蛋白原和同型半胱氨酸水平高于血液透析患者(P<0.05)。結論 腹膜透析患者心血管危險因素發生率高于血液透析患者。

心血管危險因素；動脈硬化；血液透析；腹膜透析

慢性腎臟病患者中，心血管疾病的發生率為25%～65%，而在透析患者中，其發生率為健康人群的20～40倍[1]。在這些透析患者中，有一些危險因素可增加心血管疾病的發生風險，可控制的因素如貧血、礦物質代謝紊亂、高血壓、高胰島素血癥、血脂的變化、氧化應激和炎癥等均可導致心血管疾病，非可控制的因素則包括年齡、性別和基因等[2]。心血管疾病是透析患者死亡的主要原因[3]。接受腎臟替代治療的患者中死于心血管疾病者達到40%～50%。一些研究表明，腹膜透析患者更容易存在血脂異常和高胰島素血癥的風險[4-6]。

葡萄糖透析液的使用會導致腹膜透析患者每天有100～200 g(320～640 kcal/d)的葡萄糖吸收量。第1年腹透患者的體質量會增加，而葡萄糖透析液可能是其誘因[7]。腹膜透析患者脂肪量增加，血脂紊亂和高胰島素血癥經常發生，且發生心臟代謝綜合征的風險高于血液透析患者。對于接受腎臟替代治療的患者，炎癥和氧化應激對心血管疾病發生的影響已經顯現出來。高同型半胱氨酸及纖維蛋白原水平、血脂代謝異常、高BMI、高C-反應蛋白(CRP)水平和營養不良均可增加透析患者心血管疾病的發生風險。胰島素抵抗和由此而來的高胰島素血癥被認為是終末期腎臟疾病(ESRD)心血管疾病的另一個致病因素[8-9]。本研究對比分析血液透析和腹膜透析患者中導致炎癥、動脈硬化和代謝綜合征的心血管危險因素，具體如下。

1 對象和方法

1.1 研究對象 選取2014年1月至2016年6月在洛陽市中心醫院行腎臟替代治療的50例血液透析患者(男26例和女24例)和50例腹膜透析患者(男23例和女27例)，年齡段為18～75歲。所有患者均在本中心接受透析治療≥1 a且無中斷，排除近1 a內在其他透析中心接受透析者或未定期參加既定隨訪者，排除感染、慢性肝病、結締組織病和惡性腫瘤患者。

1.2 數據采集 記錄透析患者的年齡、性別、身高和體質量(通過校準的身高/體質量秤確定)、BMI、動脈血壓(用臺式血壓計測量雙上肢3次，取后兩次結果)。采集清晨空腹靜脈血測量血糖、甘油三酯、低密度脂蛋白(LDL)、高密度脂蛋白(HDL)、CRP、纖維蛋白原和同型半胱氨酸水平。動脈內膜中層厚度(CIMT)為內膜交界前緣和外膜交界前緣的距離，選取接近頸動脈分叉處進行測量，遠離斑塊區域，測量3次取平均值。血液透析使用標準碳酸氫鹽透析液和聚砜膜，每周透析3次，1次透析4 h，KT/V≥1.4和URR≥70%為透析充分。腹膜透析按標準操作來(1次4袋腹透液，3袋1.5%腹透液和1袋2.5%腹透液)。KT/V≥1.7為透析充分。

2 結果

2.1 一般資料 腹膜透析患者和血液透析患者年齡、性別、BMI、透析持續時間、收縮壓和舒張壓差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

2.2 臨床生化指標 腹膜透析患者空腹血糖、LDL、甘油三酯、HDL、纖維蛋白原和同型半胱氨酸水平高于血液透析患者(P<0.05)。見表2。

表1 血液透析患者和腹膜透析患者一般資料比較

表2 血透患者和腹透患者臨床生化指標比較

3 討論

長期透析患者中，動脈硬化和慢性炎癥與心血管疾病的發生高度相關。血液透析和腹膜透析的長期生存率較相似[10]。在涉及預期壽命和生活質量的研究中，心血管疾病危險因素是核心。心臟代謝綜合征和它對心血管疾病的影響是當前的熱點問題[11]。有研究顯示，血透患者代謝綜合征的發生率為40%，腹膜透析患者代謝綜合征的發生率為60%，同時代謝綜合征患者的心血管事件發生率很高[12]。 McIntyre等[13]指出，與血透患者相比，葡萄糖溶液的使用能導致腹膜透析患者發生肥胖和代謝綜合征。葡萄糖透析液通過腹腔灌注進行腹膜透析治療，可引起系統的糖毒性。鑒于使用葡萄糖透析液的腹膜透析患者腹膜功能和結構發生改變，平行于透析時糖分吸收的糖基化終末產物在腹膜透析患者皮膚中的沉積也證實了系統性糖毒性的存在。

在本研究中，雖然不同透析群體的BMI無差別，但空腹血糖、低密度脂蛋白、甘油三酯、高密度脂蛋白在腹膜透析患者中顯著偏高。我們發現腹膜透析患者高水平的血糖和低密度脂蛋白是由于葡萄糖腹透液的使用而引起的糖毒性造成的，且這些預示著動脈硬化的風險增加，同其他研究結論相似。那些由腹膜透析轉向血液透析的患者低密度脂蛋白和載脂蛋白的降低間接證明血脂異常和動脈硬化在腹透患者中可能更普遍[14]。

為了確定腹膜透析和血液透析患者中炎癥和動脈硬化的存在，我們檢測了同型半胱氨酸、纖維蛋白原水平和頸動脈動脈斑塊。在腹膜透析患者群體中，血清纖維蛋白原和血清同型半胱氨酸水平顯著偏高，但是動脈斑塊的存在在兩個透析群體中無顯著差異。一些研究表明，炎癥存在于慢性腎臟病的每個階段，隨著疾病的發展，炎癥加重。血漿纖維蛋白原水平隨炎癥而增加，并且是心血管疾病發展的重要危險因素。從目前的研究看，纖維蛋白原水平在兩種透析治療中都會偏高。然而，通過對腹膜透析和血液透析患者的對比發現，纖維蛋白原水平有差異。腹透患者纖維蛋白原水平高的原因仍然不清楚，但是一些因素如蛋白的丟失和高胰島素血癥可能與之有關[15]。中度腎功能損害患者同型半胱氨酸水平同樣偏高，大多數慢性腎臟病患者同型半胱氨酸水平是正常人的3～4倍。高同型半胱氨酸血癥被認為是動脈硬化的重要危險因素。同型半胱氨酸水平在腹膜透析患者中偏高，且獨立于年齡、透析充分性、維生素B6和蛋白分解代謝率[16-17]。在本研究中，腹膜透析患者存在高同型半胱氨酸血癥可能證明腹透患者存在高動脈硬化風險，腹膜透析不能清除同型半胱氨酸可能也增加了高同型半胱氨酸血癥的發生。然而，考慮到血液透析和腹膜透析對同型半胱氨酸的清除效果大致相近，因此腹透患者高同型半胱氨酸水平可能與動脈硬化高發生有關。

CIMT的增厚和動脈硬化斑塊的出現被認為是亞臨床動脈硬化的標志。一些研究顯示LDL水平的增加和血漿動脈硬化指數與CIMT與動脈斑塊的形成有關。透析患者血漿動脈硬化指數和CIMT厚度較健康人群高。在本研究中，動脈硬化斑塊的發生率在腹透患者中偏高，但無顯著差異。

該研究是一個橫向的觀察性研究，所以并不能評估心血管并發癥和(或)透析患者的死亡率。透析患者中傳統危險因素和終末期腎病相關危險因素可導致心血管疾病的高發病率。在經歷長期透析的患者中，動脈硬化和慢性炎癥與心血管疾病緊密相關。大量的研究證實腹膜透析患者發生心血管疾病和動脈硬化的風險很大。在我們的研究中，腹透患者心血管危險因素中亞臨床動脈硬化沒有明顯增加，這一方面有待更進一步的研究。

[1] Yildiz G,Duman A,Aydin H,et al.Evaluation of association between atherogenic index of plasma and intima-media thickness of the carotid artery for subclinic atherosclerosis in patients on maintenance hemodialysis[J].Hemodial Int,2013,17(3):397-405.

[2] García-López E,Carrero J J,Suliman M E,et al.Risk factors for cardiovascular disease in patients undergoing peritoneal dialysis[J].Perit Dial Int,2007,27(Suppl 2):S205-S209.

[3] Vázquez E,Sánchez-Perales C,García-García F,et al.Sudden death in incident dialysis patients[J].Am J Nephrol,2014,39(4):331-336.

[4] Zhe X W,Zeng J,Tian X K,et al.Pulse wave velocity is associated with metabolic syndrome components in CAPD patients[J].Am J Nephrol,2008,28(4):641-646.

[5] Bakris G L.Lipid disorders in uremia and dialysis[J].Contrib Nephrol,2012,178:100-105.

[6] Prasad N,Sinha A,Gupta A,et al.Effect of metabolic syndrome on clinical outcomes of non-diabetic peritoneal dialysis patients in India[J].Nephrology(Carlton),2013,18(10):657-664.

[7] Holmes C J.Glucotoxicity in peritoneal dialysis--solutions for the solution![J].Adv Chronic Kidney Dis,2007,14(3):269-278.

[8] Li Y,Zhang L,Gu Y,et al.Insulin resistance as a predictor of cardiovascular disease in patients on peritoneal dialysis[J].Perit Dial Int,2013,33(4):411-418.

[9] Schwenger V,Remppis B A,Westenfeld R,et al.Dialysis and ultrafiltration therapy in patients with cardio-renal syndrome: recommendations of the working group "heart-kidney" of the German Cardiac Society and the German Society of Nephrology[J].Dtsch Med Wochenschr,2014,139(7):e1-e8.

[10]Quinn R R,Hux J E,Oliver M J,et al.Selection bias explains apparent differential mortality between dialysis modalities[J].J Am Soc Nephrol,2011,22(8):1534-1542.

[11]Maoujoud O,Ahid S,Asseraji M,et al.Prevalence of metabolic syndrome in chronic haemodialysis patients in Morocco[J].East Mediterr Health J,2011,17(1):56-61.

[12]Li P K,Kwan B C,Ko G T,et al.Treatment of metabolic syndrome in peritoneal dialysis patients[J].Perit Dial Int,2009,29(Suppl 2):S149-S152.

[13]McIntyre N J,Chesterton L J,John S G,et al.Tissue-advanced glycation end product concentration in dialysis patients[J].Clin J Am Soc Nephrol,2010,5(1):51-55.

[15]Martins C,Mazza do Nascimento M,Pecoits-Filho R,et al.Insulin resistance is associated with circulating fibrinogen levels in nondiabetic patients receiving peritoneal dialysis[J].J Ren Nutr,2007,17(2):132-137.

[16]Wu C C,Zheng C M,Lin Y F,et al.Role of homocysteine in end-stage renal disease[J].Clin Biochem,2012,45(16-17):1286-1294.

[17]Ertek S,Torun A N,Ates K.The factors that affect plasma homocysteine levels, pulse wave velocity and their relationship with cardiovascular disease indicators in peritoneal dialysis patients[J].Int Urol Nephrol,2010,42(1):211-218.

R 692.5

10.3969/j.issn.1004-437X.2016.12.013

2016-03-20)