三種評估表對骶骨腫瘤術后患者壓瘡預測效果的研究

李曉林 萬昌麗 閆敏

(第二軍醫大學附屬長征醫院骨腫瘤科，上海 200003)

三種評估表對骶骨腫瘤術后患者壓瘡預測效果的研究

李曉林 萬昌麗 閆敏

(第二軍醫大學附屬長征醫院骨腫瘤科，上海 200003)

目的 比較Braden評估表、Waterlow評估表、醫院自制壓瘡評估表對骶骨腫瘤術后患者壓瘡預測的應用效果。方法 將符合納入標準的248例患者運用3種量表對每例患者進行壓瘡危險因素連續評估，計算各評估量表首、末次靈敏性、特異性、陽性預測值、陰性預測值與評價量表間的一致性。結果 248例中，壓瘡發生率為8.75%；Braden評估表、Waterlow壓瘡危險評估表、醫院自制壓瘡評估表3種評估表最佳臨界值：首次評估臨界值依次為18、16和21分，末次評估為17、19和24分。Pearson相關性分析顯示3種壓瘡危險評估表的首末次評分具有顯著相關(P<0.01)。首次及末次評分的總體一致性差異有統計學意義(P<0.05)。結論 Braden評估表對骶骨腫瘤術后患者壓瘡危險因素的預測能力較好，是臨床較好的選擇。

骶骨腫瘤術后； 壓瘡； Braden評估表； Waterlow評估表； 醫院自制壓瘡評估表； 預測

Sacral tumor surgery; Pressure ulcers; Braden assessment form; Waterlow assessment form; Hospital homemade pressure ulcer assessment form; Prediction

壓瘡作為臨床常見的并發癥之一，容易引起感染，一旦惡化不僅給患者帶來生理、心理的極大痛苦，誘發醫療糾紛，且可增加醫療費用和護理工作負荷，且有研究[1]顯示：綜合性醫院壓瘡發生率為1.579%，而骶骨腫瘤患者術后臥床時間長、運動功能障礙、部分或喪失全部自理能力，且由于腫瘤侵犯，體質較弱、營養狀態欠佳或由于疼痛而采取被迫體位等，是發生壓瘡的高危人群。故壓瘡一直是骨腫瘤科護理工作的重點。預防是避免壓瘡發生的主要手段，壓瘡危險性評估表是用來預測、篩選壓瘡高危人群的一種工具[2]，是壓瘡預防程序的重要組成部分，能幫助臨床工作者更準確地預測患者發生壓瘡的危險[3]。國內以骨科骶骨腫瘤患者為研究對象比較不同預測工具效果的報道尚未見。本研究以骶骨腫瘤患者為研究對象，通過研究工具Braden評估表、Waterlow評估表、醫院自制壓瘡評估表，比較該3種壓瘡危險評估表對骶骨腫瘤患者的壓瘡預測效果，以期找出一個適用于目標人群的壓瘡危險評估表，指導護理人員對壓瘡高危人群采取預防性護理措施，提高護理工作的科學性和有效性[4]。

1 臨床資料

1.1 一般資料 采用便利抽樣法選擇我院骨腫瘤科2014年3月-2015年6月收治的骶骨腫瘤術后住院患者248例為研究對象，其中，男145例、女103例，平均年齡(54.6±12.3)歲。原發性骶骨腫瘤196例，轉移性骶骨腫瘤52例。高危骶骨腫瘤行腫瘤切除內固定重建術158例，低位骶骨腫瘤切除術32例，骶骨腫瘤活檢術58例。入選標準：年齡≥18歲；術前皮膚完整性良好；未患有影響皮膚觀察的疾病；患者住院天數≥14 d；研究取得患者及家屬知情同意。剔除標準：住骨腫瘤科<72 h的患者(轉院、因其他內科疾病轉科)；患者及家屬拒絕評估或患者狀態無法連續評估。

1.2 方法

1.2.1 評估內容 根據研究目的和臨床實際設計收集評估內容，包括患者的基本資料、量表評估、發生壓瘡情況及采取的護理預防措施及壓瘡預后。

1.2.2 研究工具 (1)Braden評估表[5]：包含6個壓瘡發生最主要的危險因素，即感覺、皮膚潮濕、活動情況、運動能力、營養狀況、摩擦力/剪切力。此6個項目，每項評分是1～4分，僅摩擦和剪切力分為3個分值，量表的總分范圍為6～23分。分數低表示發生壓瘡的危險性越高，累計得分<9分為壓瘡發生極高危者，9～11分為高危者，12～14分為中危者，15～17分為低危者，≥18分為無危者。(2)Waterlow壓瘡危險評估表[6]：包括移動力、失禁、營養狀態、年齡、身高、體質量、胃口、神經感覺以及藥物。10～20分為危險組，其中10～14分為低危險組，15～19分為高度危險組，20分以上為極高危險組，10分以下為無危險組。分值越高發生壓瘡的危險性越大。(3)醫院自制壓瘡評估表(壓瘡危險因素評估)：包括合作及活動意愿、年齡、皮膚情況、附加病癥、身體狀況、精神狀況、活動能力、靈活程度、失禁情況9個條目?？偡譃?6分，分值越低發生壓瘡的危險性越高。評分≤25分為高危人群，需采用本院高危隨訪監控單對患者進行高危隨訪監控。低風險(25～24分)，中度風險(23～19分)，高風險(18～14分)，極高風險(13～9分)。

1.2.3 評估方法 入院24 h內，由兩名經過專門培訓的資深責任護士對在研究期間目標人群進行護理評估和皮膚完整性檢查，分別使用Braden評估表、Waterlow壓瘡危險評估表、醫院自制壓瘡評估表同時、獨立地對同一患者進行首次評估，此后每天觀察受試者壓瘡發生情況，評估時對于高危患者進行高危預報，并進行每班次的高危隨訪監控。直到發現壓瘡或最長觀察期14 d。觀察期根據前人研究[7-8]，80%的壓瘡發生在入院后兩周內；96%的壓瘡發生在入院后3周內，且國內此類研究設定為入院前兩周[9]，因此本研究觀察期設為14 d。如有壓瘡發生，記錄壓瘡分期和部位，及受試者接受的緩解壓力的措施，預防方法包括保持床單位平整、干潔，協助定時翻身，使用專用減壓墊(受壓部位墊軟枕、墊氣墊圈、水枕)、臥氣墊床、透明貼膜、原有基礎上增加營養等。觀察結束時，由同樣的兩名評估人分別使用3種評估表作末次評估，方法如首次評估。研究采用前瞻性隊列研究設計和隨機抽樣的方法。

1.2.4 觀察指標 根據壓瘡評估標準[10]，壓瘡分級為Ⅰ～Ⅳ期：Ⅰ期，皮膚變色，紅斑持續30 min不褪色，局部溫度較高，紅腫，硬結；Ⅱ期，皮膚表皮層變薄，部分皮膚(表皮、真皮)脫落，潰瘍面較淺，臨床表現為破損或水皰。本研究中一旦發現Ⅲ或Ⅳ期壓瘡，立即停止評估。

1.3 統計學方法 將數據輸入SPSS 18.0統計軟件，采用靈敏度、特異度、陽性預測價值、陰性預測價值和總體一致性U檢驗、Youden指數等指標評價3種評估量表的預測能力，采用Pearson相關系數、Kappa值評價量表間一致性。選擇合適的診斷界值。

2 結果

篩除受試期放棄治療、實際住院天數少于14 d及中途轉科、死亡病例共8例后，最終納入有效樣本240例，有效率96.77%。240例樣本中，共21例患者發生了壓瘡，壓瘡發生率為8.75%。其中I期壓瘡14例，Ⅱ期壓瘡7例。3種壓瘡評估表首末次評估的預測效果，見表1。

表1 3種壓瘡危險評估表評估的結果 分

3 討論

3.1 壓瘡發生率 國內文獻[11]顯示，一般醫院壓瘡發生率為2.5%～8.8%，甚至高達11.6%，且由于手術是壓瘡的一個危險因素，手術患者的壓瘡發生率與手術時間呈正相關。本研究骶骨腫瘤由于手術難度相對較大，手術時間較長，平均手術時間是3.79 h，本研究壓瘡的發生率為8.75%，低于國內部分研究結果，同時較大程度低于國外研究結果[12]，可能因為本研究在進行預測評估的同時采取預防措施，加強對患者的基礎護理，減少壓瘡發生危險因素。本研究對8例(占38.09%)于術后返回病房交接班時發現的I期壓瘡或Ⅱ期壓瘡患者積極采取減壓輔料、局部理療、皮膚護理、按摩等措施，使其在術后72 h時完全好轉。提示術中體位安置對骶骨腫瘤患者院內壓瘡具有重要影響。此外，院內發生壓瘡，需要在院內護理不良事件上報系統中及時上報護理部，減少不良事件的發生觀念造成一部分壓瘡的漏報，從而減少了原本或可發生的例數。

3.2 3種壓瘡危險評估表靈敏性、特異性及臨界值的比較 國外研究[13]顯示：Braden評估表臨界值為16分和Waterlow壓瘡危險評估表臨界值為10分時有較理想的診斷價值，靈敏度和特異度會取得較好平衡。本研究中，ROC是以評估表在不同臨界值時的靈敏性和特異性比值描繪出的曲線，通過分析該曲線，確定Braden評估表、Waterlow壓瘡危險評估表、醫院自制壓瘡評估表3種評估臨界值：首次評估臨界值依次為18、16和21分，末次評估為17、19和24分。Pearson相關性分析顯示3種壓瘡危險評估表的首末次評分具有顯著相關(P<0.01)。Braden量表的最佳臨界值與以往研究結果基本一致，而Waterlow量表的首末次臨界值均高于最佳推薦臨界值，可能與研究將部分“因病情不能獲得體質量指數或低蛋白血癥者”的體形均定為“低于正常(評分3分)”、以及疾病本身造成患者胃口差的問題、或由于腫瘤壓迫骶神經，患者易出現會陰部及骶尾部的感覺減退，大小便功能失常，而使整體評分增高有關。提示該量表存在“預測過度”(Over-prediction)問題，與同類研究中得到的結論一致[14]。

根據量表最佳臨界值計算各項預測指標，本研究中，Waterlow量表較Braden量表、醫院自制壓瘡評估表的靈敏度高，說明Waterlow量表對骶骨腫瘤患者高危人群有較強的鑒別能力，Braden量表特異度較Waterlow量表、醫院自制壓瘡評估表高，說明Braden量表檢出骶骨腫瘤患者中未發生壓瘡者的能力也較強。Braden量表陽性預測值較Waterlow評估表高、醫院自制壓瘡評估表高，表明Braden量表篩檢出陽性的患者中實際發生壓瘡的患者所占比例較高。3種量表的陰性預測值均較高，提示各量表對非高危人群的篩檢能力較強。其陽性預測值均偏低，即各量表檢出的高危人群中實際發生壓瘡人群的比例小，主要原因在于臨床護理中對高危人群實施早期、重點預防措施，同時注重加強疼痛的護理，包括遵醫囑給予神經營養藥物、解熱鎮痛藥或凱紛、哌替啶、自控鎮痛泵，緩解癥狀或有效減輕或解除患者術后48 h的疼痛，避免因疼痛造成被迫體位，患者自主活動度下降。因此有效地減少了非難免壓瘡的發生。

綜上所述，使用壓瘡危險性評估表用來預測、篩選壓瘡高危人群能夠有效預防壓瘡的發生，且能有效地規范護理臨床工作。Braden量表雖僅包含基本的壓瘡危險因素，Braden量表適用于幾乎所有人群的壓瘡危險評估[12]，但該量表的臨床效度較高，臨床研究最完整，對于骶骨腫瘤術后的患者壓瘡評估針對性較強，能有效降低壓瘡的發生率。醫院自制的壓瘡評估表評估的項目相對較多，但比較籠統，敏感性和特異性較Braden量表低。Waterlow量表的原始設計目標人群是老年患者，靈敏度較高，但是特異度很低，“預測過度”易引起不必要的醫療資源浪費。根據本研究的結果，我們認為Braden評估表能較好地平衡敏感度和特異度，對骶骨腫瘤術后患者壓瘡發生的預測效果較好。

[1] 蔣琪霞，管曉萍，蘇純音，等.綜合性醫院壓瘡現患率多中心聯合調研[J].中國護理管理，2013，13(1)：26-30.

[2] Benbow M．Pressure ulcer prevention and pressure-relieving surfaces[J]．Br J Nuts，2008，17(13)：830.

[3] 王悅，宋輝，劉佳．腫瘤患者術中急性壓瘡風險評估表的研究[J]．護士進修雜志，2015，30(12)：1120-1122.

[4] Lindgren M，Unosson M，Krantz AM.et al.A riskassessment scale for the prediction of pressure score development：reliability and validity[J]．J Adv Nurs，2002，38(2)：190-199.

[5] Bergstrom N，Braden BJ，Laguzza A，et a1．The Braden Scale for predicting pressure sore risk[J]．Nurs Res，1987，36(4)：205-210.

[6] Waterlow J．Pressure sores：a risk assessment card[J]．Nurs Times，1985，81(48)：49-55.

[7] Ayello EA，Braden BJ．How and why to do pressure ulcer risk assessment [J]．Adv Skin Wound Care，2002，15(3):125-131.

[8] Mc Keeney L．Improving pressure ulcer prevention in nursing care homes[J]．Br J Community Nurs，2008，13(9)：15.

[9] 薛小玲，劉慧，景秀琛，等．3種評估表預測壓瘡效果的比較研究[J]．中華護理雜志，2004，39(4)：241-243.

[10] National Pressure Ulcer Advisory Panel＇S．National pressure ulcer advisory panel staging report[EB/OL]．2006-6-20.[2010-6-10]．http：//www．NPU．org.

[11] 王泠．壓瘡的管理(一)[J]．中國護理管理，2006，6(1)：62-64.

[12] Vanderwee K，Clark M，Dealey C，et a1．Pressure ulcer prevalence in Europe：a pilot study [J]．J Eval Clin Pract，2007，13(2)：227-235.

[13] Balzar K，Pohl C，Assen T，et a1．The norton，waterlow，braden，and care dependency scales：Com paring their validity when identifying patients’pressure sore risk[J]．J Wound Ostomy Continence Nurs，2007，34(4)：389-398.

[14] 五彩鳳，巫向前.3種評估表對住院老年人壓瘡預測能力的比較研究[J].中華護理雜志，2008，43(1)：15-18.

李曉林(1981-)，女，江蘇鹽城，本科，護師，研究方向：骨腫瘤外科護理

R472

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.06.018

2015-09-08)