《請您診斷》病例117答案：隱源性機化性肺炎繼發真菌感染

陳軍， 洪俐超， 華蓓， 袁濤

《請您診斷》病例117答案：隱源性機化性肺炎繼發真菌感染

陳軍， 洪俐超， 華蓓， 袁濤

體層攝影術，X線計算機； 機化性肺炎； 真菌感染

病例資料 患者，男，73歲。26天前無明顯誘因出現咳嗽、咳白色粘痰，口服抗炎藥物治療后癥狀緩解不明顯。20天前患者突發高熱，體溫最高達40.0℃，伴寒戰；當地胸部CT平掃示“兩肺多發病變，考慮感染可能”，先后使用哌拉西林、他唑巴坦、頭孢孟多、左氧氟沙星及美羅培南等藥物進行治療，癥狀稍緩解，仍有低熱、咳嗽。3天前出現胸悶、氣短，活動后加重，休息后不能緩解。既往無結核病史，否認過敏史。查體：體溫37.7℃，雙肺呼吸音粗，可聞及干濕啰音。實驗室檢查：白細胞計數7.80×109/L，中性粒細胞5.80×109/L，單核細胞計數稍升高(0.70×109/L)，淋巴細胞計數稍減低(0.90×109/L)，血沉加快(87 mm/h)，超敏C反應蛋白升高(198.3 mg/L)，血漿白蛋白含量降低(32.0 g/L)。多次痰培養、細菌及真菌涂片、結核分支桿菌抗體檢測、真菌D-葡聚糖檢測、細菌毒素測定、自身抗體-1+抗中性粒細胞胞漿抗體+抗核抗體分型滴度測定均未見異常。支氣管鏡：右中葉及左下葉支氣管稍充血水腫，各段支氣管均未見新生物，行支氣管肺泡灌洗。刷片病理檢查顯示支氣管黏膜上皮及少許淋巴細胞；灌洗液涂片及培養未見異常。肌電圖及肌肉活檢未見異常。入院7日后再次痰培養及真菌涂片，鏡下示酵母樣真菌孢子及假菌絲；真菌藥敏實驗：白色假絲酵母菌(+)。隨后給予伏立康唑進行抗真菌治療，患者癥狀未見減輕，氣喘漸進性加重。

胸部增強CT(圖1～6)：兩肺多發斑片狀磨玻璃密度影及實變影，以兩肺下葉為著，邊界模糊，病灶沿支氣管血管束周圍分布，內見空氣支氣管征，并見胸膜下多發條索影；實變區呈較明顯強化，肺動脈期、主動脈期及靜脈期CT值分別為80～95、75～90和65～85 HU；氣管前及隆突下可見多發淋巴結腫大，最大者短徑1.1 cm；兩側胸腔背側有少量弧形水樣密度影，最大厚度0.8cm。治療后復查胸部CT，兩肺病變較前明顯吸收好轉，殘留少許條索影及磨玻璃密度影(圖7、8)。

左肺下葉穿刺活檢病理檢查，鏡下示肺泡腔內見息肉樣纖維組織增生，少量炎癥細胞浸潤，以淋巴細胞、漿細胞為主，可見少量泡沫細胞(圖9)。病理診斷：機化性肺炎。本病發病前無原發感染及結締組織病等，最終診斷為隱源性機化性肺炎、繼發真菌感染。

討論 隱源性機化性肺炎(cryptogenic organizing pneumonia，COP)指無明確致病原(如感染)或其它伴隨疾病(如結締組織疾病)的機化性肺炎。1983年Davison等[1]首次提出COP的概念，Epler等[2]1985年進一步對COP組織病理學特征進行了經典描述分析，并命名為閉塞性細支氣管炎伴機化性肺炎(bronchiolitis obliterans organizing pneumonia，BOOP)。2002年美國胸科協會(ATS)和歐洲呼吸協會(ERS)發布特發性間質性肺炎(idiopathic interstitial pneumonias，IIP)分類共識[3]，將COP歸類于特發性間質性肺炎，并認為COP這一名稱比特發性BOOP更接近疾病本質。2013年ATS和ERS發布了IIP新分類[4]，將COP歸類于IIP主要類型，COP屬于急性和亞急性IP亞類。病理學上，COP以細支氣管、肺泡管和肺泡腔內肉芽組織栓形成為病理特征，具體發病機制尚不明確，主要與肺泡上皮損傷相關，其進展過程主要包括三個階段：肺泡內形成纖維蛋白性炎性細胞簇、纖維炎性肉芽組織形成、形成特征性成熟肉芽組織[5]。

COP好發于50～60歲，兒童罕見，無性別差異。常為亞急性起病，臨床表現無特異性，包括咳嗽、呼吸困難等及發熱、乏力等全身癥狀，咯血、胸痛少見[6]。實驗室檢查可見血沉及C反應蛋白等炎性指標升高，部分患者出現低白蛋白血癥、γ-谷氨酰轉移酶(GGT)活性增高[7]。支氣管肺泡灌洗液可見淋巴細胞、中性粒細胞、嗜酸性粒細胞增高。部分患者淋巴細胞減少，提示預后不良[8]。但Fotios等[9]認為低蛋白血癥、淋巴細胞比例高低等均與預后無明顯的相關性。本例淋巴細胞計數減低及血白蛋白含量減低，而治療效果顯著，癥狀迅速消失，預后相對較好，與Fotios等[9]報道一致。而繼發性機化性肺炎與COP在臨床表現、病理特征及形成機制方面均無明顯差異，但有明確致病因素。

胸部HRCT是目前診斷COP的重要方法，其影像表現具有一定的特征性，特點為多態性、多發性、多變性、多復發性、常兩肺受累及少蜂窩肺[10]。主要征象[5,6,11]包括：①多發斑片狀肺泡實變影(典型COP)，病變大小不等，密度從磨玻璃影到實變影，并可見空氣支氣管征。病變以雙肺下葉多見，沿血管支氣管束分布。病灶具有游走性，包括大小、形態均可變化，所對應的病理表現是肺泡壁炎性細胞浸潤及遠端肺泡腔部分充滿肉芽組織。②局灶結節影或腫塊影(局灶COP)，大小不等，多見于上葉，沿血管支氣管束分布，邊緣不規則，部分可形成空洞，常需與肺癌鑒別。③浸潤性陰影(浸潤性COP)，為肺間質病變與肺泡實變影疊加所致，早期表現為胸膜下網格影及小葉間隔增厚，隨之進展為兩肺底網織狀陰影伴磨玻璃或實變影，對應病理表現是肉芽腫機化伴間質纖維化。④各類線帶狀影，主要包括胸膜下條帶影及小葉周圍線狀影。⑤反暈征，中央為磨玻璃密度影而外圍為新月形實變影環繞，該征象相對少見，但對診斷具有提示作用。⑥其他征象：常見縱隔淋巴結輕度腫大，而胸膜滲出征象相對少見。本例具備典型COP表現，以多灶性磨玻璃病變為主，隨訪顯示線狀影。

影像學表現與預后：本病影像學表現類型與治療效果及預后有關。實變為主者治療效果最為顯著，可完全吸收，但少數可殘留磨玻璃影及纖維條索，具體機制尚不明確[11]。本例治療

后病變大部分吸收，殘留少許磨玻璃影及纖維條索，可能與繼發的真菌感染所致肺間質不可逆性纖維化有關。Nishino等[12]認為病變的分布范圍較大(病變分布≥3個肺葉)可提示COP易復發，而病灶數與復發無明顯相關性。本例病變累及多個肺葉，但隨訪2個月病變無復發。

COP繼發細菌及真菌感染，需與原發性細菌或真菌感染繼發機化性肺炎相鑒別。本例患者病程初期多次痰培養及涂片、肺泡灌洗液培養及涂片檢查均未見細菌、真菌生長，而在病程后期出現真菌感染，因此符合繼發性真菌感染，原因可能是病程初期大量、聯合使用多種廣譜抗菌藥物致體內菌群失調或支氣管鏡侵入性操作導致口腔常駐真菌白色假絲酵母菌移行所致[13]。

本病還需與下列疾病鑒別。①肺真菌病：近期使用廣譜抗菌藥物、抗腫瘤藥物、免疫抑制劑或侵入性操作，影像學表現多樣，常多種征象并存，包括肺葉、肺段實變、多發結節/腫塊、空洞、網狀影等，抗真菌治療后病變吸收緩慢。②細菌性肺炎：急性起病，患者多有高熱伴寒戰、咳嗽、胸痛等癥狀，且抗感染治療后臨床癥狀迅速改善，影像學上可見肺內實變影或磨玻璃密度影明顯消散。③慢性嗜酸粒細胞肺炎：部分患者有過敏性鼻炎、發作性哮喘等病史，常為亞急性發病，血嗜酸粒細胞可增多，影像學表現為肺外帶非節段性分布的實變影或斑片影，病理特點是肺泡及間質內大量嗜酸粒細胞聚集。

總之，COP診斷是臨床-影像-病理的綜合分析過程。對于臨床懷疑的COP，結合典型的影像學表現，如多發斑片狀肺泡實變影、反暈征等，即可提出診斷；而復雜COP，如臨床表現不典型、影像學征象不典型、繼發細菌或真菌感染，則診斷比較困難，需進一步行穿刺或手術病理證實，必要時可行短期激素診斷性治療。

[1] Davison AG,Heard BE,McAllister WA,et al.Cryptogenic organizing pneumonitis[J].Quart J Med,1983,52(3):382-394.

[2] Epler GR,Colby TV,McLoud TC,et al.Bronchiolitis obliterans organizing pneumonia[J].N Engl J Med,1985,312(3):152-158.

[3] American Thoracic Society,European Respiratory Society.American thoracic society/European respiratory society international multidisciplinary consensus classification of the idiopathic interstitial pneumonias[J].Am J Respir Crit Care Med,2002,165(2):277-304.

[4] Travis WD,Costabel U,Hansell DM,et al.An official American thoracic society/European respiratory society statement:update of the international multidisciplinary classification of the idiopathic interstitial pneumonias[J].Am J Respir Crit Care Med,2013,188(6):733-748.

[5] 遲磊,黃燕,崔振,等.隱源性機化性肺炎[J].國際呼吸雜志,2015,35(24):1890-1893.

[6] Cottin V,Cordier JF.Cryptogenic organizing pneumonia[J].Semin Respir Crit Care Med,2012,33(5):462-475.

[7] Lazor R,Vandevenne A,Pelletier A,et al.Cryptogenic organizing pneumonia.characteristics of relapses in a series of 48 patients[J].Am J Respir Crit Care Med,2000,162(2):571-577.

[8] Basarakodu KR,Aronow WS,Nair CK,et al.Differences in treatment and in outcomes between idiopathic and secondary forms of organizing pneumonia[J].Am J Ther,2007,14(5):422-426.

[9] Fotios D,Koralia P,Muhanned AH,et al.Cryptogenic and secondary organizing pneumonia: clinical presentation,radiographic fin-dings,treatment response and prognosis[J].Chest,2011,139(4):893-900.

[10] 李惠萍,范峰,李秋紅,等.肺活檢證實隱源性機化性肺炎25例臨床診治體會[J].中華結核和呼吸雜志,2007,30(4):259-264.

[11] 張旻,鄧曉濤,譚曄,等.隱原性機化性肺炎的CT表現特點及激素治療后改變[J].中華放射學雜志,2012,46(3):239-243.

[12] Nishino M,Mathai SK,Schoenfeld D,et al.Clinicopathologic features associated with relapse in cryptogenic organizing pneumonia[J].Hum Pathol,2014,45(2):342-351.

[13] 歐陽琳,何智輝,伍國寶.ICU呼吸機相關性肺部假絲酵母菌屬感染的危險因素及耐藥性檢測[J].中華醫院感染學雜志,2013,23(11):2545-2546.

專家點評

隱源性機化性肺炎(COP)是一種排它性診斷，屬于原發性間質性肺炎較少見亞型，在排除各種病原體感染、藥物及部分毒物、自身免疫性疾病等所致的機化性肺炎可方可作出診斷，糖皮質激素及大環內脂類藥物治療有效，因此，需多學科協作才能及時診斷。病理學檢查是確診COP的最重要手段，特點為遠端氣腔內肉芽組織增生呈息肉狀、炎癥細胞浸潤、間質結構受侵，以及病變之間肺組織接近正常，本例即經活檢診斷。本病影像學表現具有一定特征性，對于早期診斷及不具備活檢條件的患者具有重要意義。

可提示COP診斷的HRCT征象包括多發斑片狀實變及磨玻璃影、反暈征、環礁征，但COP也可出現彌漫性實變+磨玻璃影、非特異性間質性病變表現、支氣管壁增厚、多發空腔，甚至表現為結節或腫塊，此時需經手術或活檢病理診斷。本例以多發實變及磨玻璃病變為主，治療后出現纖維化征象，與既往報道的COP特點一致。但本例合并真菌感染使診斷復雜化，病程中多次痰培養及真菌涂片是及時發現該并發癥的有效手段。

需結合影像學表現及病理資料、臨床過程與其它多種疾病鑒別，包括其它原發性間質性肺炎、細菌與真菌及病毒感染和過敏性肺炎等。

鑒于COP治療后既可吸收、消散，也可轉化為其它表現類型(如本例轉變為纖維化病變為主)，還可復發，因此，有必要進行連續影像學隨訪以確定疾病轉歸。

(河北醫科大學第二醫院影像科 全冠民)

050000 石家莊，河北醫科大學第二醫院影像科

陳軍(1989-)，男，河北唐縣人，碩士研究生，主要從事胸部及神經系統影像學診斷工作。

R814.42； R563.1

D

1000-0313(2016)12-1238-03

10.13609/j.cnki.1000-0313.2016.12.030

2016-07-20)