基于PI-RADS結(jié)構(gòu)式報(bào)告的醫(yī)師培訓(xùn)效果分析

張建軍， 曹敏， 高歌， 王蕊， 王慧慧， 岳新， 王霄英

·影像信息學(xué)專題·

基于PI-RADS結(jié)構(gòu)式報(bào)告的醫(yī)師培訓(xùn)效果分析

張建軍， 曹敏， 高歌， 王蕊， 王慧慧， 岳新， 王霄英

目的：基于前列腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(PI-RADS)對影像科醫(yī)師進(jìn)行培訓(xùn)，評價(jià)不同年資醫(yī)師的培訓(xùn)效果。方法：招募不同年資的21位醫(yī)學(xué)影像科醫(yī)師進(jìn)行PI-RADS(第2版)培訓(xùn)，根據(jù)MRI診斷經(jīng)驗(yàn)將受訓(xùn)醫(yī)師分為兩組：高年資組(≥5年，共10位)；低年資組(<5年，11位)。所有受訓(xùn)者既往無基于PI-RADS進(jìn)行臨床診斷的經(jīng)歷，在完成培訓(xùn)后對培訓(xùn)效果進(jìn)行評估：提供11例患者的前列腺M(fèi)RI資料，每位受訓(xùn)醫(yī)師使用結(jié)構(gòu)式報(bào)告進(jìn)行PI-RADS評分，并與標(biāo)準(zhǔn)評分進(jìn)行對比，計(jì)算診斷準(zhǔn)確性，并結(jié)合診斷完成時(shí)間和診斷信心(1～5分)進(jìn)行綜合分析。結(jié)果：受訓(xùn)者共完成175份結(jié)構(gòu)式報(bào)告，刪除資料不完整的24份，最終入組151份。與標(biāo)準(zhǔn)評分比較，受訓(xùn)者PI-RADS評分的總體符合率為41.7%；對PI-RADS 1～5分患者的診斷符合率分別為40.0%、45.3%、0.0%、60.0%和36.4%，各評分組間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.750，P>0.05)。低年資組與高年資組比較，PI-RADS評分的符合率分別為44.9%和38.4%，兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.658，P>0.05)；診斷信心分別為3.6和3.7分，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-0.439，P>0.05)；診斷用時(shí)分別為16.2和12.5分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-3.765，P<0.05)。結(jié)論：基于PI-RADS的培訓(xùn)可使受訓(xùn)者系統(tǒng)地掌握新知識(shí)，對低年資醫(yī)師的效果更佳。

前列腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)； 結(jié)構(gòu)式報(bào)告； 影像信息學(xué)

前列腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(prostate imaging report and data system，PI-RADS)是業(yè)內(nèi)推薦的前列腺癌多參數(shù)MRI(multiparametric MRI，mpMRI)診斷時(shí)應(yīng)使用的報(bào)告規(guī)范[1]。但實(shí)際工作中，大多數(shù)影像工作者缺乏對PI-RADS的使用經(jīng)驗(yàn)，需經(jīng)過系統(tǒng)培訓(xùn)后才能熟悉其內(nèi)容并正確使用[2]。本研究以結(jié)構(gòu)式報(bào)告為工具[3]，檢驗(yàn)PI-RADS的培訓(xùn)效果，旨在分析針對此項(xiàng)任務(wù)的培訓(xùn)規(guī)律，為將來廣泛推廣PI-RADS在臨床實(shí)踐中的應(yīng)用提供培訓(xùn)方面的建議。

材料與方法

1.培訓(xùn)對象

招募不同年資的21位醫(yī)學(xué)影像科醫(yī)師進(jìn)行前列腺PI-RADS相關(guān)內(nèi)容的培訓(xùn)。根據(jù)MRI臨床診斷經(jīng)驗(yàn)，將受訓(xùn)醫(yī)師分為兩組：高年資組(工作時(shí)間≥5年，10位)；低年資組(工作時(shí)間<5年，11位)。所有受訓(xùn)者既往均無采用PI-RADS進(jìn)行臨床診斷工作的經(jīng)歷。

表2 受訓(xùn)醫(yī)師對不同前列腺PI-RADS評分病例的診斷情況

注：*對應(yīng)橫欄內(nèi)數(shù)據(jù)為本組所有病例各項(xiàng)數(shù)據(jù)的均值。

2.培訓(xùn)內(nèi)容

包括自學(xué)、集體授課和答疑及自測三個(gè)階段。提供給受試者的自學(xué)材料為PI-RADS(第2版)的英文文獻(xiàn)[4]，為方便學(xué)習(xí)，匹配解讀PI-RADS技術(shù)和思路的中文文獻(xiàn)[3,5]。將自學(xué)材料發(fā)布到微信群和論壇，供受訓(xùn)者自由學(xué)習(xí)。集體授課之前先進(jìn)行調(diào)查，了解受訓(xùn)醫(yī)師對前列腺mpMRI的診斷難點(diǎn)，結(jié)合PI-RADS及其相關(guān)知識(shí)，設(shè)計(jì)系統(tǒng)課程。全部授課時(shí)間為12學(xué)時(shí)，內(nèi)容見表1。

表1 前列腺mpMRI/PI-RADS培訓(xùn)日程

3.培訓(xùn)效果的評價(jià)

從本院前列腺影像數(shù)據(jù)庫[6]中找出11個(gè)臨床和影像資料齊全、已獲病理證實(shí)的前列腺mpMRI患者，經(jīng)培訓(xùn)專家聯(lián)合讀片確認(rèn)PI-RADS評分(作為金標(biāo)準(zhǔn))，其中PI-RADS 1分1例、2分4例、3分1例、4分1例、5分4例；其中評分為1～3分者歸類為良性病變，4～5分者為惡性病變。集體授課完成后進(jìn)行測試，21位受訓(xùn)醫(yī)師分別對11個(gè)病例進(jìn)行診斷，模擬實(shí)際臨床工作場景，完成11例患者的結(jié)構(gòu)式報(bào)告的書寫，并記錄每份報(bào)告的完成時(shí)間及診斷信心。診斷信心采用5級評分：1分，毫無信心：2分，信心較低：3分，信心中等：4分，信心較高：5分，非常確定。以專家的PI-RADS評分結(jié)果作為參照，計(jì)算受訓(xùn)者的評分和定性診斷的符合率。

4.統(tǒng)計(jì)方法

所有數(shù)據(jù)使用SPSS 20.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，以卡方檢驗(yàn)分析受訓(xùn)者對不同類型病例的評分和定性診斷符合率的差異。將受訓(xùn)者的診斷時(shí)間分為3組，分別為1～9min、10～19min和>20min，以卡方檢驗(yàn)分析各組的診斷符合率。根據(jù)診斷信心分為4組，以卡方檢驗(yàn)分析各組的診斷符合率。以卡方檢驗(yàn)分析高年資組、低年資組醫(yī)師評分及定性診斷的符合率。對不同年資組醫(yī)師的診斷信心、診斷用時(shí)進(jìn)行秩和檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

受訓(xùn)者共完成175份結(jié)構(gòu)式報(bào)告，刪除資料不完整的24份，最終納入151份結(jié)構(gòu)式報(bào)告的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。受訓(xùn)醫(yī)師對不同前列腺PI-RADS評分病例的診斷情況見表2。受訓(xùn)者對PI-RADS 2分(良性)病例的評分符合率相似，為22.2%～57.9%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.25，P≥0.05)；而對PI-RADS 5分(確定惡性)病例(圖1)的評分符合率有較大差異，為0.0%～89.5%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=35.93，P<0.05)。

測試結(jié)果顯示，受訓(xùn)醫(yī)師的總體評分符合率為41.7%，定性診斷符合率為65.6%。受訓(xùn)者對不同類型病例的評分和定性診斷符合率的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.75，P>0.05；χ2=3.44，P>0.05)。根據(jù)受訓(xùn)者的診斷用時(shí)分為3組(1～9min、10～19min和>20min)，各組符合率分別為37.2%、45.3%和39.4%，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.836，P>0.05)。根據(jù)診斷信心分為4組(2～5分各1組，1分組無1例，未納入分析)，各組符合率分別為56.0%、23.7%、34.0%和60.5%，各組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=13.93，P<0.05)。

表4 不同年資醫(yī)師對不同序號(hào)病例的診斷情況

高年資和低年資醫(yī)師對不同PI-RADS評分病例的診斷情況見表3。高年資組、低年資組醫(yī)師總體評分符合率分別為38.4%和44.9%，定性符合率分別為63.0%和67.9%，兩組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.658，P>0.05；χ2=0.407，P>0.05)。高年資組和低年資組診斷用時(shí)分別為12.5和16.2分，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-3.765，P<0.05)。高年資組和低年資組診斷信心分別為3.7和3.6分，兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-0.439，P>0.05)。

表3 高年資和低年資醫(yī)師對不同PI-RADS評分病例的診斷情況

測試過程中隨著讀片數(shù)量的增加(從第1份報(bào)告到第11份報(bào)告)，不同年資醫(yī)師的診斷情況見表4。因第1個(gè)病例的用時(shí)中包括了受訓(xùn)者學(xué)習(xí)掌握結(jié)構(gòu)式報(bào)告的時(shí)間，第10和11號(hào)病例的報(bào)告完成人數(shù)較少，均不納入分析。高年資和低年資醫(yī)師對第2～9號(hào)病例的診斷用時(shí)情況見圖2。無論高年資組還是低年資組，隨著讀片例數(shù)的增加，診斷用時(shí)有減少的趨勢，且高年資組在每個(gè)階段的診斷用時(shí)均少于低年資組。

討 論

mpMRI可應(yīng)用于高危患者前列腺癌的檢出，但在臨床實(shí)際工作中，由于檢查技術(shù)和報(bào)告書寫不規(guī)范，影響了mpMRI的實(shí)際效能[7]。PI-RADS是泌尿外科和影像科共同認(rèn)可的報(bào)告規(guī)范，在臨床工作中逐漸得到推廣使用[8]。但目前文獻(xiàn)報(bào)道PI-RADS的實(shí)際應(yīng)用結(jié)果并不理想，可能與這個(gè)規(guī)范的部分內(nèi)容規(guī)定不詳盡、不易操作有關(guān)，也可能與影像科醫(yī)師對它的理解和掌握不足有關(guān)[9]。本研究收集了PI-RADS培訓(xùn)過程中受訓(xùn)者的各項(xiàng)數(shù)據(jù)，分析不同經(jīng)驗(yàn)醫(yī)師接受培訓(xùn)的效果，旨在了解此類培訓(xùn)的規(guī)律，提高今后培訓(xùn)的效果。

1.整體培訓(xùn)效果分析

本研究中以受訓(xùn)者結(jié)構(gòu)式報(bào)告的評分符合率為主要評價(jià)指標(biāo)，可見經(jīng)過“自學(xué)+授課+自測”后，受試者對前列腺良、惡性病變的分類診斷符合率為65.6%，可達(dá)到一般性的臨床診斷水平[10]。但對PI-RADS評分的診斷符合率僅為41.7%，反映了短時(shí)間培訓(xùn)、少量病例訓(xùn)練的情況下，影像科醫(yī)師對PI-RADS的接受情況欠佳，這一結(jié)果與文獻(xiàn)報(bào)報(bào)道的結(jié)果相似[11]。筆者認(rèn)為，為提高評分準(zhǔn)確性，應(yīng)進(jìn)一步對每一類評分病灶的錯(cuò)誤情況進(jìn)行分析，給出針對性的解決方案。

2.不同性質(zhì)病灶的培訓(xùn)效果分析

對前列腺內(nèi)不同評分病灶的培訓(xùn)結(jié)果進(jìn)一步分析，可見大多數(shù)受訓(xùn)醫(yī)師對PI-RADS 3分的病灶的診斷符合率較低，這可能與此類病變的定義(PI-RADS 3：Intermediate，the presence of clinically significant cancer is equivocal)有關(guān)。在實(shí)際工作中，為滿足臨床需要，影像醫(yī)師對疑診腫瘤的病變，總是盡可能根據(jù)經(jīng)驗(yàn)并結(jié)合臨床資料做出“二分類”的定性診斷，即通常會(huì)給出“良性可能”、“惡性可能”的結(jié)論，明確給出“不能定性”結(jié)論的情況較少[12]，受訓(xùn)者不愿意做出PI-RADS 3分的結(jié)論。實(shí)際上，本研究中PI-RADS 3分的病例，有42.9%的受訓(xùn)者將其歸類為良性，57.1%的受訓(xùn)者將其分歸類為惡性。由于當(dāng)前影像診斷的任務(wù)非常復(fù)雜，對于不易定性的情況，多以各種“RADS”來給出定性診斷(評分)[1]，其中包括應(yīng)明確告之臨床“該病灶根據(jù)影像所見不能定性”的類別，如PI-RADS 3分、LI-RADS 3分等[13]。影像科醫(yī)生應(yīng)接受這種概念，認(rèn)可在特定情況下(影像特征不典型時(shí))，應(yīng)做出明確的“不能定性”的診斷，而非沒有診斷信心的定性診斷[14]。如果不能定性而勉強(qiáng)做出良性、惡性的分類，此時(shí)提供給臨床的信息反而不恰當(dāng)。相信隨著影像技術(shù)的進(jìn)步，各種“RADS”系統(tǒng)的效能將越來越高，影像科醫(yī)師給出不確定診斷的情況在未來將會(huì)有所改善[14-15]。

在測試病例中，有4例為PI-RADS 2分，4例為PI-RADS 5分，這2類評分的病灶代表了較常見的前列腺內(nèi)良性、惡性病灶的特征。根據(jù)受訓(xùn)者的結(jié)果分析，對PI-RADS 2分(良性)病例的評分符合率相似，為22.2%～57.9%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.25，P>0.05)。而對PI-RADS 5分(確定惡性)病例的評分符合率有較大差異，為0.0%～89.5%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=35.93，P<0.05)。說明受訓(xùn)者對前列腺癌的確定性征象掌握欠佳，尤其是對移行帶前列腺癌(病例7，圖2)的識(shí)別能力普遍較差，說明后續(xù)的培訓(xùn)應(yīng)加強(qiáng)在這方面的知識(shí)介紹和病例練習(xí)。

3.不同年資醫(yī)師培訓(xùn)效果分析

本研究一項(xiàng)有趣的發(fā)現(xiàn)：高年資與低年資醫(yī)師的培訓(xùn)效果相似，而不是預(yù)期的高年資醫(yī)師的培訓(xùn)效果較好。根據(jù)從結(jié)構(gòu)式報(bào)告搜集的信息，高年資和低年資醫(yī)師之間評分符合率、定性符合率及診斷信心的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，高年資醫(yī)師僅在工作效率方面的表現(xiàn)(診斷用時(shí))優(yōu)于低年資醫(yī)師。

對于低年資醫(yī)師，PI-RADS是一種規(guī)范化的操作流程[15]，提供了系統(tǒng)的、分步式指導(dǎo)，使經(jīng)驗(yàn)較少的診斷者能較容易地遵從PI-RADS設(shè)定的規(guī)則，完成臨床診斷任務(wù)。低年資者欠缺的是對影像特征的識(shí)別能力，可以通過對更多病例的診斷訓(xùn)練來提高。

對于高年資醫(yī)師而言，由于PI-RADS的診斷思路與既往常規(guī)工作思路不同，尤其是對外周帶病變的定性以DWI和ADC圖為主[3-4]，適應(yīng)這種診斷思路需要一定的時(shí)間；更加重要的是，高年資者多已形成了一套個(gè)性化的判斷標(biāo)準(zhǔn)，與PI-RADS描述的分類征象不一定完全相同，所以高年資者在結(jié)構(gòu)式報(bào)告中給出的PI-RADS評分并不一定真正依據(jù)了PI-RADS標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致結(jié)果與標(biāo)準(zhǔn)評分的不一致。因此，高年資醫(yī)師需要對其影像診斷思路進(jìn)行必要的校正。

4.結(jié)構(gòu)式報(bào)告的使用有利于培訓(xùn)效果的評估

多項(xiàng)研究已表明，在前列腺mpMRI診斷過程中，使用基于PI-RADS的結(jié)構(gòu)式報(bào)告有利于提高報(bào)告質(zhì)量[16]。本研究使用了"自學(xué)+授課+自測"的培訓(xùn)方法，模擬臨床真實(shí)場景，了解受訓(xùn)者對PI-RADS的實(shí)際使用效能，在此過程中，提取和分析了結(jié)構(gòu)式報(bào)告中受訓(xùn)者的操作信息，明顯地提高了教學(xué)評估的效率。結(jié)構(gòu)式報(bào)告的要素明確、清晰，與PI-RADS的知識(shí)點(diǎn)契合，從而有利于分析受訓(xùn)者的學(xué)習(xí)難點(diǎn)，給予針對性輔導(dǎo)，提高培訓(xùn)效率。

本研究有一定的局限性：雖然結(jié)構(gòu)式報(bào)告中的所有要素信息都可被搜集，但本研究中僅使用了其中結(jié)論性的要素(PI-RADS評分結(jié)果)用于培訓(xùn)效果的評價(jià)。如果具有更強(qiáng)大的分析能力，可對每位受訓(xùn)者、報(bào)告中每個(gè)要素的診斷過程和結(jié)果進(jìn)行深入的分析，進(jìn)一步做出針對每位受訓(xùn)者的個(gè)性化培訓(xùn)方案。為了達(dá)到這個(gè)目的，要處理海量的日志信息(log文件)，這是人工分析暫時(shí)無法做到的，需開發(fā)定制化的軟件進(jìn)行處理[17]。另外，僅使用11個(gè)病例的資料進(jìn)行測試，顯示PI-RADS練習(xí)初期的進(jìn)步比較緩慢，與前列腺mpMRI診斷較為復(fù)雜有關(guān)。有研究認(rèn)為50～100例的PI-RADS實(shí)際使用經(jīng)驗(yàn)才能達(dá)到較理想的培訓(xùn)效果[11]。因此應(yīng)在針對性培訓(xùn)后，增加測試病例的數(shù)量，以期達(dá)到更好的評分準(zhǔn)確性。

總之，基于結(jié)構(gòu)式報(bào)告的PI-RADS培訓(xùn)可使受訓(xùn)者系統(tǒng)地掌握新知識(shí)，對低年資醫(yī)師的效果更佳，“自學(xué)+授課+自測”的培訓(xùn)方式有利于PI-RADS的臨床推廣。

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ZHANG Jian-jun,CAO Min,GAO Ge,et al.

Department of Radiology,Peking University First Hospital，Beijing 100034,China

Objective:To evaluate the training effect of prostate imaging and report data system (PI-RADS;Version 2v2) in radiologists with different experiences.Methods:21 radiologists were recruited for PI-RADS training program.They were divided into two groups according to diagnostic experience in MRI (experienced group:≥5yrs，n=11;and resident group:<5yrs,n=11).After the training,they were tested using prostate multi-parametric MRI data of 11 cases.Structured report was used by the trainees for PI-RADS scoring of the lesions.The PI-RADS score given by the trainees were compared with the reference PI-RADS score given by the trainer.The diagnostic accuracy,time and confidence (level 1 to 5) were analyzed.Results:All the 21 trainees finished the training program and 151 structured reports were included for analysis.Comparing with the reference PI-RADS score,the total diagnostic accuracy for the trainees was 41.7%,and 40.0%,45.3%,0.0%,60.0%,and 36.4% for PI-RADS score of 1 to 5 with no statistic difference (χ2=8.750,P>0.05).There was no difference of the diagnostic accuracy (44.9% vs 38.4%;χ2=0.658，P>0.05) between the inexperienced and experienced radiologists,as well as the diagnostic confidence (3.6 vs 3.7;Z=-0.439，P>0.05).However,the inexperienced radiologists spent longer time for diagnosis than the experienced group (16.2min vs 12.5min;Z=-3.765,P<0.05).Conclusion:Department-based training program for PI-RADS knowledge may qualify radiologists for diagnosing in a standar-dized way,especially for the inexperienced radiologists.

Prostate imaging report and data system； Structured report； Imaging informatics

100034 北京，北京大學(xué)第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科(張建軍、曹敏、高歌、王蕊、王慧慧、王霄英)；300480 天津，天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院濱海醫(yī)院放射科(張建軍)；100011 北京，北京新網(wǎng)醫(yī)訊科技有限公司(岳新)

張建軍(1972-)，男，天津人，副主任醫(yī)師，主要從事腹部影像診斷工作。

王霄英，E-mail：cjr.wangxiaoying@vip.163.com

R445.2； R737.2

A

1000-0313(2016)12-1133-05

10.13609/j.cnki.1000-0313.2016.12.006

2016-10-15

2016-11-12)