中西醫結合治愈Terson綜合征1例

龍輝，喻京生，張湘暉，喻娟，顏家朝

·個案報告·

中西醫結合治愈Terson綜合征1例

龍輝1，喻京生2，張湘暉2，喻娟2，顏家朝2

Terson綜合征；眼底出血

Terson綜合征臨床較少見，我院收治典型病患1例，運用中西醫結合治療取得較好療效，現報告如下。

患者女，25歲。2015年10月30日無明顯誘因突發意識障礙、呼之不應，由我院急診以“左側大量腦出血破入腦室：動靜脈畸形？”收入院。頭顱CT示，腦出血。入院診斷：（1）腦出血并腦疝形成；（2）腦血管畸形？急診開顱行血腫清除+去骨瓣減壓術，配合脫水、止血、護腦、護胃、營養支持及維持水電解質平衡等治療。但患者一直處于昏迷嗜睡狀態，神智未完全清醒。CTA示：左側大腦中動脈M3段處動脈瘤形成；于11月13日行全腦血管造影+顱內動靜脈畸形介入栓塞術。2015年11月15日患者神志完全清醒，訴雙眼視物模糊。2015年11月18日請眼科會診，查視力：右眼手動/眼前，矯正不提高，近視力0.1-；左眼0.4，矯正0.8+3，近視力1.0。雙眼前段正常，右視盤色白，C/D=0.3，右眼視網膜前大片積血，約占全視網膜1/2，可見液平面；左側眼底未見明顯異常。舌色偏暗，舌下脈絡稍迂曲，苔薄黃，脈細澀。輔助檢查（11月18日）：眼底照相示（圖1）：右眼視網膜前大片積血，遮蓋黃斑部。B超：右眼底病變，局限性視網膜脫離。于11月19日轉入眼科。中醫診斷為：暴盲，氣滯血瘀證；西醫診斷：（1）Terson綜合征（右眼）；（2）視網膜脫離（右眼）；（3）視神經萎縮（右眼）；（4）腦出血；（5）腦血管畸形。因患者右眼視網膜前大量積血，于11月21日行Nd-YAG激光玻璃體后界膜切開術，同時配合中醫湯劑血府逐瘀湯加減（藥物組成：生地30 g，川芎10 g，赤芍20 g，麩炒枳殼10 g，醋柴胡10 g，燀桃仁3 g，紅花3 g，黃芪30 g，酒黃精10 g，桔梗10 g，牛膝20 g，丹參20 g，甘草3 g）行氣活血，祛瘀明目，聯合營養神經、改善血循環等治療。2015年11月23日患者訴視物較前清晰。眼科檢查：視力：右眼0.15，矯正0.4-2，近視力：0.4-1；左眼0.4，矯正1.0，近視力1.0。右眼底視網膜前積血部分散入玻璃體腔，視網膜前出血減少。24日復查眼底照相示（圖2）：玻璃體內積血大部分吸收。OCT示（圖3）：右眼黃斑部視網膜前玻璃體內見較多點狀高反射信號，玻璃體視網膜牽拉，前膜形成，黃斑中心凹變淺。11月30日，患者好轉出院。出院時癥見：雙眼視物較前明顯清晰。視力：右眼0.25矯正-2.5 D=0.6，左眼0.4矯正-2.5 D=1.0，右眼玻璃體腔內積血基本吸收。眼底照相（圖4）：玻璃體內積血基本完全吸收。OCT示（圖5）：右眼黃斑部視網膜前玻璃體內見少量點狀高反射信號；前膜形成，黃斑中心凹變淺，黃斑上方視網膜外層見團狀高反射信號，遮蔽下方組織信號。3個月后隨訪，視力：右眼0.3矯正0.6+2，左眼0.4矯正1.0。

圖1 治療前眼底彩照，黃斑區出血呈“穹頂狀”；圖2治療后6天，積血大部分吸收；圖3治療后6天右眼OCT，黃斑部視網膜前玻璃體內見較多點狀高反射信號，玻璃體視網膜牽拉；圖4治療后12天，積血基本完全吸收；圖5治療后12天右眼OCT，黃斑部視網膜前玻璃體內見少量點狀高反射信號，玻璃體視網膜牽拉。

討論

Terson綜合征最開始的概念指蛛網膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）合并玻璃體出血綜合征，1900年Terson首先報道，隨后將其范圍逐漸擴展到包含視網膜內、視網膜下、視網膜前等眼內出血，其最多見的原因為顱內動脈瘤破裂所引起的SAH〔1〕。其中，視網膜前出血是指內界膜和玻璃體后界膜間的出血或內界膜和神經纖維層間的出血，這兩種出血很難鑒別，出血量一般較大，呈圓頂狀或舟狀；若為新鮮出血，由于血液流動及重力的作用，可在患者坐位時形成液平面，淡棕黃色的血漿成分位于液平面上部，鮮紅色的紅細胞成分位于下部〔2〕。視網膜前出血多數位于黃斑區，嚴重影響視力，出血量多者，藥物保守治療待其自行吸收所需時間較長。據國外相關報道〔3-6〕，其自然吸收通常需要幾個月甚至1年；且出血塊往往以機化而告終；長期血液刺激可能激發膠質增生而產生黃斑前膜，出血塊的分解產物對視網膜還有毒性作用〔7〕，所以對于出血量大的病例應采取更積極的治療措施。近年，激光玻璃體后界膜切開術〔8〕在國內外報道較多，即將視網膜前出血引流至玻璃體，使患者視力迅速提高，但此方法對于出血時間較長或出血不規則的病例則效果較差。本例患者右眼出血量多，其眼底照相呈“穹頂狀”內界膜下出血表現，上、下分層較明顯（圖1，黑色箭頭處）。其積血遮擋黃斑部，嚴重影響視力，因出血量大，考慮長期血液刺激將產生較嚴重并發癥，轉入我科后第3天即行Nd-YAG激光玻璃體后界膜切開術，將積血引流入玻璃體腔，同時以血府逐瘀湯加減促進其積血吸收，挽救患者視力。治療6天后積血便大部分吸收，視力迅速提高，出院時視力恢復至右眼0.6，左眼1.0（矯正視力），3個月后隨訪，患者視力仍保持在該水平。

“眼底出血”在中醫學屬于“暴盲”“云霧移睛”“視瞻昏渺”等病證范疇。其基本病因病機為血不循經，破絡妄行，泛溢絡外，離經之血致脈絡瘀滯。此病例中患者病程長，“久病多瘀”“久病氣虛”，加之長期臥床，“久臥傷氣”，氣耗則無力推動血行，加重血瘀。患者舌色偏暗，舌下脈絡迂曲，苔薄黃，脈細澀。綜觀其舌脈及眼征，均為氣滯血瘀夾虛之證。故治以行氣活血，祛瘀明目為法，選用活血化瘀的血府逐瘀湯進行化裁。血府逐瘀湯為清代王清任治“胸中血瘀”之名方，以此為基礎行加減用藥以期促進眼底積血吸收。方中桃仁、川芎、紅花、丹參活血祛瘀為主藥；郁久則可化熱，用生地養血益陰、赤芍養血活血，兼可清解郁熱；黃芪益氣，與活血之藥相配而用，是尊“氣行則血行”之旨；黃精甘平，《本草綱目》謂其善“補諸虛…填精髓”，一者能助黃芪益氣行血，二者能益精明目；柴胡、枳殼一升一降，疏肝理氣以推動血行；牛膝破瘀通經，引血下行；桔梗載藥上行直達病所；甘草調和諸藥。諸藥配伍使瘀血去而新血生，氣血流通，共奏行氣活血，祛瘀明目之功效。守方治療，可收脈絡通暢、溢血歸經、目明能視之效。

現代研究表明，桃仁、紅花、赤芍有擴張血管、改善血液流變性及抗脂質氧化作用；丹參、牛膝二者則能抑制血小板聚集、抗血栓形成、擴張血管、改善血液循環〔9〕。川芎嗪作為川芎中的主成分，能擴張小血管，抑制血小板聚積，降低血小板活性，還能降低全血黏度、血漿黏度，具有良好的抗血栓效應〔10〕。生地擴張血管，減低毛細血管的通透性，抑制血管內皮炎癥，且同時抑制體溫中樞，具有較好的降低體溫的作用；還能刺激骨髓，增加紅細胞、血紅蛋白、血小板的作用〔11〕。黃芪本身并不能抗血小板凝聚，但有研究表明〔12〕，黃芪丹參配伍合用，對“血瘀”大鼠血液流變學各項指標有改善作用，從而初步論證了益氣、活血配伍的合理性。現代藥理已經證實血府逐瘀湯能擴張血管，降低血管阻力，降低血液凝固性及凝血酶指數，有效改善微循環，降低毛細血管通透性，因而能改善組織的新陳代謝，促進出血的吸收〔13〕。我們在此方基礎上辨證加減用藥，明顯縮短了病程。

Terson綜合征在臨床上較為少見，發病后隨著出血量的增加，病程的加長，對視力危害也會加大，且動脈瘤性蛛網膜下腔出血致Terson綜合征的診治常被忽視，影響患者生活質量，所以發現后，更應予以及時治療。本例中，Nd-YAG激光切開玻璃體后界膜，迅速改善了黃斑區視網膜前出血的情況，而活血化瘀之血府逐瘀湯治療加快了玻璃體積血的吸收速度。

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R774.1

B

1002-4379（2016）05-0288-03

10.13444/j.cnki.zgzyykzz.2016.05.003

1湖南中醫藥大學，長沙410007；2湖南中醫藥大學第一附屬醫院，長沙410007

喻京生，E-mail：yujingsheng-mike@163.com