加味桃紅四物湯聯合介入治療激素性股骨頭壞死的臨床觀察

王亞忠 李 江

（北京市豐盛中醫骨傷專科醫院，北京 100140）

加味桃紅四物湯聯合介入治療激素性股骨頭壞死的臨床觀察

王亞忠 李 江△

（北京市豐盛中醫骨傷專科醫院，北京 100140）

目的觀察加味桃紅四物湯聯合介入治療激素性股骨頭壞死的療效。方法 選取本院2013年12月至2015年12月診治的激素性股骨頭壞死患者112例，采用隨機數字表法分為兩組，各56例。對照組患者實施介入治療，觀察組患者在此基礎上聯合加味桃紅四物湯口服治療。比較兩組患者的臨床療效（包括疼痛、關節活動度、血供和骨質改善情況等）；記錄治療前、治療4、8、12周時股骨頭成骨細胞和破骨細胞計數并檢測血清骨堿性磷酸酶水平；記錄并發癥的發生情況。結果 觀察組患者總有效率為87.50%，顯著高于對照組的76.79%（P＜0.05）。觀察組患者治療4、8、12周時股骨頭成骨細胞計數和血清骨堿性磷酸酶水平水平均明顯高于對照組，破骨細胞計數均明顯低于對照組（P＜0.05）。血脂觀察組患者并發癥發生率明顯低于對照組（P＜0.05）。結論 加味桃紅四物湯聯合介入治療激素性股骨頭壞死的臨床療效確切，明顯優于單介接入治療，能調節成骨/破骨細胞活性、其作用機制可能與改善血清骨堿性磷酸酶水平有關，此外并發癥少，安全性高。

加味桃紅四物湯 介入治療 激素性股骨頭壞死 成骨細胞 破骨細胞 血清骨堿性磷酸酶

隨著激素應用的日益廣泛，激素性股骨頭壞死已成為骨科的常見病、多發病。由于起病緩慢、病程較長，許多患者未得到及時、有效的診治，造成肢體功能的障礙甚至是終身殘疾，嚴重影響患者生活、工作及身心健康［1］。目前，針對激素性股骨頭壞死，臨床的治療方案包括介入治療、中藥治療、置換手術等［2］。介入治療是非手術的一種微創療法，通過局部注射溶栓、解痙、擴血管等藥物促進股骨頭局部靜脈血液回流，能改善血運、降低骨內壓，但存在并發癥較多的缺點［3］。近年來，中醫對該疾病的認識不斷深入，一些研究也證實中藥可通過活血化瘀、溫陽補腎、提高機體免疫力等作用促進股骨頭恢復［4］。因此，筆者對激素性股骨頭缺血壞死患者給予加味桃紅四物湯聯合介入進行治療，進一步探討了聯用的臨床療效、對并發癥的影響及可能的作用機理。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 診斷標準［5］：根據發病原因、臨床表現、X線、MRI或CT作為本病的診斷依據。所有患者均有不同程度的髖部疼痛，活動后疼痛加重。髖關節功能（包括旋轉功、內收、外展及屈曲功能等）受限，部分伴有一定程度的跛行、輕度屈髖畸形、肌肉萎縮等。納入標準：長期使用激素治療者，經實驗室檢測和影像學檢查確診，臨床表現以患髖疼痛、活動受限為主。無長期吸煙、酗酒史。排除標準：患有器質性疾病、免疫性疾病、血液性疾病、精神疾病者。妊娠、哺乳期婦女。本研究經醫院倫理委員會批準通過，所有患者均簽訂了知情同意書。

1.2 臨床資料 選擇本院2013年12月至2015年12月診治的激素性股骨頭缺血壞死患者112例，采用隨機數字表法分為對照組和觀察組。對照組患者56例，男性34例，女性22例；年齡31～68歲，平均（52.9± 7.3）歲；病程3～48個月，平均（19.7±8.1）個月；患側：左側17例，右側20例，雙側19例。觀察組患者56例，男性32例，女性24例；年齡30～69歲，平均（53.1±7.5）歲；病程3～48個月，平均（19.2±6.7）個月；患側：左側18例，右側21例，雙側17例。兩組患者的性別、年齡、病程、患側比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 對照組：實施介入治療，采用Seldinger技術，行股動脈穿刺插管時，將4F/5FCobra導管超選擇旋股內動脈、旋股外動脈，也可為閉孔動脈圓韌帶支動脈，然后注入藥物。藥物注入順序如下：緩緩注入0.9%氯化鈉溶液（北京天壇生物制品股份有限公司生產，國藥準字S10870001）150 mL+尿激酶（沈陽中國醫科大學制藥有限公司生產，國藥準字H20033957）50萬U、生理鹽水150 mL+罌粟堿注射液（遼寧格林生物藥業集團有限公司生產，國藥準字H21022246）30 mL，低分子右旋糖酐（麗珠集團利民制藥廠生產，國藥準字H44025314）500 mL，目的為溶栓、擴血管、抗凝等治療。在介入治療的第2 d，開始患肢靜脈滴注尿激酶5萬U，復方丹參液（貴州拜特制藥有限公司生產，國藥準字H52020959）20 mL，用藥1周后改為口服用藥，用藥如下：阿司匹林（柳河修正制藥有限公司生產，國藥準字H22020147）75 mg/次，每日1次；潘生丁（上海信誼九福藥業有限公司生產，國藥準字H31021011）50 mg/次，每日1次以加強療效。持續用藥12周。觀察組：實施加味桃紅四物湯聯合介入治療，其中介入治療的方法同對照組。加味桃紅四物湯的配伍如下：熟地黃15 g，白芍15 g，桃仁12 g，牛膝12 g，紅花10 g，當歸尾10 g，川芎10 g，茯苓10 g，甘草6 g，穿山甲（先煎）5 g。每日1劑，水煎服，分早晚兩次服用，14 d為1個療程，持續治療12周。

1.4 觀察指標 觀察兩組患者術前1周及術后1個月、3個月疼痛、關節活動度、骨質及股骨頭血供等改善情況并評分；記錄治療前、治療4周、8周、12周股骨頭成骨細胞計數及破骨細胞計數并檢測血清骨堿性磷酸酶水平；記錄并發癥的發生情況。

1.5 療效標準 臨床療效標準［6］：采用百分評分法，臨床評價占60分，其中疼痛25分，關節功能18分，關節活動度量17分；影像學評價占40分，其中X線平片結合CT、MRI觀察骨質的改善情況（包括骨紋理、骨密度等），占25分，血管造影觀察股骨頭血供改善情況（包括毛細血管數量、形態、血管徑、血管長度、是否通暢等），占15分。評價標準：優＞90分，良75～89分，可60～74分，差＜60分。總有效率=優+良+可。

1.6 統計學處理 應用SPSS20.0統計軟件分析。計量資料以表示，行t檢驗；計數資料采用率（%）表示，行χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者臨床療效比較 見表1。觀察組患者股骨頭疼痛、關節功能、關節活動度、骨質和血供改善均明顯優于對照組。觀察組患者總有效率為87.50%，顯著高于對照組的76.79%，差異具有統計學意義（P＜0.05）。

表1 兩組患者臨床療效比較（n）

2.2 兩組患者股骨頭成骨細胞和破骨細胞計數比較見表2和表3。觀察組患者治療4周、8周、12周時股骨頭成骨細胞計數均明顯高于對照組，破骨細胞計數均明顯低于對照組，差異均具有統計學意義 （P＜0.05）。

2.3 兩組患者血脂和血液流變學指標比較 見表4。觀察組患者治療4周、8周、12周時血清骨堿性磷酸酶含量均明顯高于對照組（P＜0.05）。

表2 兩組患者股骨頭成骨細胞計數比較（個，）

表2 兩組患者股骨頭成骨細胞計數比較（個，）

與本組治療前比較，*P ＜ 0.05；與對照組治療后比較，△P ＜ 0.05。下同。

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表3 兩組患者股骨頭破骨細胞計數比較（個，）

表3 兩組患者股骨頭破骨細胞計數比較（個，）

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表4 兩組患者血清骨堿性磷酸酶含量比較（pg/mL，）

表4 兩組患者血清骨堿性磷酸酶含量比較（pg/mL，）

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2.4 兩組患者并發癥和不良反應比較 見表5。觀察組患者并發癥發生率明顯低于對照組（P＜0.05）。

表5 兩組患者并發癥比較（n）

3 討 論

股骨頭缺血壞死是骨最為棘手的病癥之一，分為外傷性和非外傷性兩種。其中，由于長時間使用激素引起的股骨頭壞死屬于非外傷性一類，隨著激素的廣泛使用，激素性股骨頭壞死的發病率已超過了外傷所致的股骨頭壞死［7］。其病理機制有多種理論，一般認為包括以下幾個方面：1）激素可直接抑制成骨細胞的分化、增殖，促進成骨細胞、骨細胞凋亡，延長破骨細胞的生存期，導致骨質合成減少、骨量丟失加快，股骨頭塌陷、微細骨折積累等一系列效應［8］；2）激素的間接作用：可通過影響脂代謝造成血液黏稠度增加，還可使血小板聚集，形成脂肪栓塞和血栓，骨細胞缺血后局部酸性代謝物質增多、毛細血管通透性增高、血漿外滲，又使得骨髓間質水腫和骨內壓升高［9］；3）抑制血管內皮生長因子（VEGF）的表達，促進血管內皮細胞凋亡，造成血管修復及新生的障礙，影響血管收縮和舒張活性物質的表達等［10］。

介入治療是手術和藥物治療之外的一種新的選擇，通過動脈插管將大劑量高濃度的藥物直接灌注到病變部位，能快速擴張血管、溶解血栓、降低骨內壓，促進代謝產物的清除和血管新生，創造有利于骨修復和新骨生長的條件［11］。具有安全性高、損傷小、易操作、作用維持時間長等優點，適用于0～Ⅰ期患者及不能耐受手術的Ⅲ～Ⅳ期患者［12］，因此在臨床的應用日益普遍。

采用中醫理論來認識激素性股骨頭壞死，可從發病部位、病因病機及證候特征來分析，當屬骨痹、骨痿、骨蝕、血瘀等范疇；激素屬外邪，邪毒侵襲，內犯經絡，引起氣血痹阻，髓海瘀滯，筋骨失養，髓死骨枯而發本病。內因則有肝腎虛衰、氣血不足等［13］。因此，中醫治療應抓住血瘀和肝腎虧虛兩個關鍵，以活血通脈、溫陽益腎為主要原則。

桃紅四物湯是經典的活血化瘀方劑，源自清代醫家吳謙的《醫宗金鑒》，具有活血化瘀、養血補血的雙重功效。為更有效地治療激素性股骨頭壞死，本研究采用熟地黃、白芍、桃仁、牛膝、紅花、當歸尾、川芎、茯苓、甘草、穿山甲的組方。其中，熟地黃補血滋潤、益精填髓；白芍補血養血、平抑肝陽；桃仁活血祛瘀；牛膝逐瘀通經、補肝腎、強筋骨；紅花活血通經、去瘀止痛；當歸尾活血祛瘀；川芎活血行氣、祛風止痛；茯苓寧心安神、敗毒抗癌；甘草益氣補中、緩急止痛、調和諸藥；穿山甲活血散結、通經消癰潰堅。諸藥合用，使瘀血祛、新血生、肝腎養、氣機暢。現代藥理研究證明，活血化瘀藥物能糾正脂質代謝紊亂、降低血液粘度，抑制血小板聚集、抗血栓形成，促進損傷血管內皮細胞的血管增生；而溫陽益腎中藥又通過提高機體內分泌功能，增加骨形成、抑制骨吸收，進一步預防及治療股骨頭壞死［14-15］。

本次研究結果顯示，觀察組患者臨床有效率明顯高于對照組，說明加味桃紅四物湯聯合介入治療是激素性股骨頭缺血壞死的有效治療方法，可顯著改善患者的臨床癥狀，減輕疼痛，提高關節活動度，改善骨質和局部血供。觀察組患者治療4、8、12周時股骨頭成骨細胞計數均明顯高于對照組，破骨細胞計數均明顯低于對照組，作用機制可能與改變血清骨堿性磷酸酶水平有關。骨堿性磷酸酶是成骨細胞的表型標志物之一，可直接反映成骨細胞的活性或功能狀況。此外，觀察組患者并發癥發生率明顯低于對照組，說明加味桃紅四物湯聯合介入治療安全性更高。由于此次研究樣本量較少，觀察時間較短，加味桃紅四物湯聯合介入治療是否為激素性股骨頭壞死的最佳治療方案有待大樣本多中心實驗進一步驗證。

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10.3969/j.issn.1004-745X.2016.11.064

（2016-03-14）