改良血管套接法與血管端端吻合法對斷指再植患者術后功能恢復的對比研究

錢 瑋

改良血管套接法與血管端端吻合法對斷指再植患者術后功能恢復的對比研究

錢 瑋

目的 通過對手指離斷患者，斷指再植術后患指遠端血液循環和經皮血氧分壓的檢測，對比分析斷指再植術中常用的兩種血管吻合方式即改良血管套接法與傳統的血管斷端端端吻合法在斷指再植術后的治療效果。方法 選擇2010年3月—2015年7月筆者所在醫院手顯微外科住院患者134例共斷指208指，將研究對象隨機分為2組，即對照組采用傳統端端吻合法（73例共斷指107指），觀察組采用改良血管套接法（61例共斷指101指），均分別于患者術后第1、2、4、7天檢測患指遠端血液循環和經皮血氧分壓，統計數據應用χ2檢驗和t檢驗進行數據統計分析。結果 在斷指再植術后第1、2、4、7天，觀察組患指遠端血液循環和經皮血氧分壓均優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。結論 改良血管套接法與傳統血管斷端端端吻合法相比，可以明顯改善斷指再植指術后局部的血液供應，可以明顯提高斷指再植患指的成活率。

斷指再植術；改良血管套接法；血管端端吻合法；經皮血氣監測

斷指再植術是指借助于光學放大鏡活在顯微鏡下將完全或不完全離斷的指體手指重新接回原位，并使之恢復血液循環，也就是能使之成活、并恢復一定功能的高、細、精度手術［1］。1964年王澍寰等開創了我國斷指再植先例。60年代時的斷指再植是在裸眼或自制的放大鏡下進行操作的，血管吻合程度低，斷指再植的成活率僅為50%［2］。近五十年來隨著顯微外科技術及器械設備不斷改進和發展，微血管吻合技術也逐步提高，再植技術已日臻成熟。斷指再植術對于提高斷指患者的生存質量和撫平患者的心理創傷方面具有重要的意義。現將筆者所在醫院自2010年3月份，因斷指來院就診并行斷指再植手術的患者，分別采用改良血管套接法與傳統的血管斷端端端吻合法手術治療后患指的成活狀況分析總結一下，以作臨床資料參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 該組選于2010年3月—2015年7月，來自于筆者所在醫院手顯微外科住院患者，共收治斷指患者134例共斷指208指，全部病例符合手指完全離斷傷診斷標準。用隨機表法將研究資料隨機分為對照組73例共斷指107指和觀察組61例共斷指101指。患者的損傷原因見表1，患者的斷指情況見表2。離斷時間30～600 min，平均300 min。

表1 2組患者的受傷原因

表2 2組患者的斷指情況

1.2 手術方法 患者仰臥位，臂叢神經阻滯麻醉成功后，先進行徹底清創，進行斷指再植手術的前提是盡可能早的進行徹底的清創。先常規用無菌肥皂液刷洗創面3遍，再分別用氯己定液、2%過氧化氫溶液至少泡洗5 min，然后用生理鹽水沖洗干凈。為對抗患者的高凝狀態，手術開始時就靜滴低分子右旋糖酐500 ml。如創緣規整的切割傷僅切除邊緣就可;如創緣不規整的絞傷等需要切除污染嚴重的皮下組織和失活的組織，可以防止術后感染與粘連的發生。斷指遠端組織內有血凝塊的地方往往是其靜脈的開口，以此為導向可分離出靜脈。于指屈肌腱兩側縱行切開皮膚，顯露分離出指神經，在指神經的背外側可以找到指動脈。給指端末節或者小兒手指等較短指節清創時，為了便于在顯微鏡下找到血管，可將指甲和斷端皮緣各縫合一針固定在無菌洞巾上。將血管斷端切除至正常，剪除吻合口周圍的血管外膜，清除血管吻合口周圍多余的脂肪組織，保護好血管。可以有效地減輕術后周圍組織的腫脹對吻合口的壓迫。接下來按照骨骼－肌腱－指背靜脈－背側皮膚－指動脈－指神經－掌側皮膚的順序進行逐樣再植。

觀察組與對照組僅采用不同的血管吻合方法，其他的操作步驟均一樣。改良血管套接法具體操作步驟如下：用顯微鑷將血管吻合口充分顯露，修剪套入端套入血管的外膜，將套端血管上側縱行剪開，長度相當于血管外徑或略長于血管外徑。一般用4針縫合血管。第1針將后壁正中吻合，也就是套端剪口頂部與相對應端全層縫合，針距要距離創緣邊距0.1～0.2 mm。第2針吻合前壁正中，也就是第1針對側的套入端和套端有重疊的部位，套端全層與套入端僅外膜中層進行縫合并行打結固定，進針方向要與管腔方向垂直；第3針、第4針縫合兩側壁，也就是將套端剪開的相應游離的血管壁分別與套入端血管的外膜中層縫合，進出針方向以術中操作便利為原則。端端吻合法采用連續縫合間斷打結法：用直持針器先縫合血管的6點與12點，打結后暫不剪線。先從12點向6點行連續鎖邊縫合，與6點牽引線打結。再從對側6點向12點縫合，并與12點處牽引線打結而完成縫合。

1.3 觀察指標 分別于術后第1、2、4、7天，用激光多普勒血流儀檢測患指遠端的經皮氧分壓數值和血液微循環情況。以健側相同部位的微循環量為基準線，檢測患指相對于健側相同部位的血流差異，其結果用百分比表示，數值越大則表示較健側的差異也越大，從而表示其微循環越差。經皮氧分壓數值用mmHg表示。

1.4 統計學處理 本研究中，所有計量資料均采用SPSS16.0軟件均數±標準差方式進行檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 微循環檢測測量結果 組間比較觀察組低于對照組（P＜0.05），說明觀察組的局部微循環情況優于對照組。見表3。

表3 2組患者術后1周內患指微循環（%）檢測情況（±s）

表3 2組患者術后1周內患指微循環（%）檢測情況（±s）

注：與對照組相比，＊P＜0.05。

組別 斷指例數 第1天 第2天 第4天 第7天對照組 1 0 7 4 2 . 1 ± 3 . 2 3 5 . 6 ± 3 . 0 2 8 . 9 ± 2 . 0 2 0 . 2 ± 1 . 5觀察組 1 0 1 3 5 . 7 ± 4 . 0＊ 3 0 . 8 ± 3 . 1＊ 2 7 . 2 ± 2 . 1＊ 1 8 . 5 ± 1 . 2＊

2.2 經皮氧分壓測量結果 組間比較觀察組低于對照組（P＜0.05），說明觀察組的經皮氧分壓情況優于對照組。見表4。

表4 2組患者術后1周內患指經皮氧分壓檢測情況（±s）

表4 2組患者術后1周內患指經皮氧分壓檢測情況（±s）

注：與對照組相比，＊P＜0.05。

組別 斷指例數 第1天 第2天 第4天 第7天對照組 1 0 7 2 2 . 3 ± 2 . 3 2 5 . 6 ± 2 . 7 3 1 . 2 ± 2 . 5 4 0 . 2 ± 3 . 1觀察組 1 0 1 2 7 . 2 ± 2 . 1＊ 3 0 . 7 ± 2 . 8＊ 3 5 . 4 ± 2 . 7＊ 4 2 . 5 ± 3 . 4＊

3 討論

手指的功能在人體日常生活中占有很大的比重，對于從事精細工作者更為重要，當手指離斷后患者希望能恢復完整手指的愿望非常強烈，近年來顯微外科技術的不斷發展斷指再植技術也得到不斷地提高，目前斷肢再植手術的成功率已達到 90%以上［3］。隨著人們生活水平和審美觀的提高，對手指外形和功能要求越來略高，人們對斷指再植技術的期望值已從剛開始的單純追求再植成活進而轉變成追求斷指再植后其功能得到最大的恢復，進而可以最大限度地達到恢復手指的功能［4］。Lauritzen在1978年首先報道了血管套入吻合技術吻合血管。此后由陳中偉等對此技術做了改良，使0.6～1.0 mm小血管也能獲得良好通暢率。據形態病理學觀察報道：離體組織在斷離10 h以內，組織改變呈輕度變性。超過10 h以后，呈中度至重度變性改變，離體超過12 h的慎重再植［5］。因此要想進行斷指再植必須要爭分奪秒，嚴格把握好斷指再植的適應證。斷指再植術后的處理及功能康復鍛煉也非常重要。如果術后處理不當，可直接影響到再植指的存活與否。目前常規診療以抗炎、抗凝、抗痙攣，以及肢體保溫為主。避免術后疼痛出現血管痙攣引發血管危象導致斷指再植失敗。術后的早期功能鍛煉與理療相結合，目的是改善局部血液循環，從而減輕局部的腫脹［6］。

總結本研究結果顯示，從斷指的血液微循環情況和患指局部的經皮氧分壓兩方面來分析改良血管套接法較傳統的血管端端吻合術，前者較后者能夠明顯改善，從而使患指術后可以得到更好血液供應。血液是維持人體組織器官的興奮性、調節機能、運輸物質、防御外邪的基礎，血液循環良好，斷指再植得以痊愈的前提［7］。因此斷指再植成功與否最主要的對接是在血管的吻合方面，而吻合后局部血液循環的情況直接影響到術后恢復效果［8］。端端吻合法是縫合血管的最基本吻合方法，其技術層面要求較高，縫合針數多，血管壁內膜暴露的縫線也多，而且還比較容易縫到對側血管壁，損傷血管壁內膜。而改良血管套接發是以一定角度與被套入端的血管壁縫合在一起，此角度可以隨套入端血管管徑的大小變化而變化，套入容易，套入端血管壁內膜完好無損，吻合口無明顯狹窄和漏血現象，因而術后成功率高［9］。總結在臨床工作中的成功經驗有以下幾點體會：（1）精細、準確、快速的操作是貫穿整個再植術的基本要求，盡量縮短手術時間；（2）管徑在0.6～1.2 mm的微小血管適合進行血管吻合；（3）選用11-0，12-0無損傷縫合針線，不損傷血管內壁；（4）血管需要在無張力下吻合；（5）使用低壓強的血管夾。

綜上所述，改良血管套接法相對于傳統的端端吻合法來說，可明顯改善斷指局部的血液供應，從而提高斷指再植的成活率，值得在臨床中進一步推廣研究。

［1］王海龍，于曉杰，王 鵬，等.改良血管斷端吻合法在斷指再植術中應用［J］.山西醫藥雜志，2014，8（1）：1759-1762.

［2］肖友強，董樂樂，王 剛.端對端血管吻合法與剪開套接血管吻合法的實驗研究［J］.包頭醫學院學報，2014，30（6）：26-29.

［3］許矜華，閆宇旺.小血管方法吻合的研究進展［J］.中國誤診學雜志，2011，11（18）：4310-4311.

［4］宋慶偉.血管吻合方法的研究進展［J］.實用醫學雜志，2010，26（3）：515-517.

［5］蔣良福，周飛亞，池征璘，等.手指末節脫套損傷特點與再植［J］.中國骨傷，2013，26（8）：637-638.

［6］夏增兵，王 丹，袁永健，等.非選擇性末節斷指再植的臨床體會［J］.中國骨傷，2009，22（4）：268-269.

［7］畢衛偉，楊慶民，吳紅軍，等.無可供吻合靜脈的末節斷指再植［J］.中國骨傷，2008，21（12）：926-927.

［8］蔣良福，高偉陽，李志杰，等.靜脈移植和吻合掌側靜脈在不同平面末節斷指再植中的應用［J］.中華手外科雜志，2008，24（2）：99-100.

［9］魏明建.順血流小血管嵌入套接法在斷指再植術中的臨床應用［J］.創傷外科雜志，2014，16（1）：90-93.

［2016－06－18收稿，2016－07－17修回］ ［本文編輯：宋 敏］

Comparative study on postoperative functional recovery of the patients received replantation by improved vascular grafting and vascular end-end anastomosis

QIAN Wei.
Department of Orthopedics，the General Hospital of Yankuang Mineral Field，Jining，Shandong 273500，China

ObjectiveThrough the detection of the distant blood circulation and transcutaneous oxygen partial pressure，to compare and analyse two methods commonly used in digital replantation improved vessel sheath connection method and traditional vascular broken end to end to end anastomosis in therapeutic effects for the patients after replantation of amputated finger.MethodsFrom March 2010 to July 2015 in author's department of microsurgery the 134 patients（totaled amputated 208）were randomly divided into two groups：the control group received the traditional end to end kiss legitimate 73 cases（amputated fingers 107），the observation group received improved vascular sleeve connection method in 61 cases（amputated fingers 101），respectively；then，after 1，2，4，7 days the distant blood circulation and transcutaneous oxygen partial pressure of all the patients were detected，and obtained data were taken statistical analysis.ResultsAfter replantation of severed fingers at 1，2，4 and 7 days，the observation group in distant blood circulation and transcutaneous oxygen partial pressure was superior to the control group，and the difference is statistically significant（P＜0.05）.ConclusionImproved vessel sheath connected method and the traditional vascular broken end end end anastomosis can all significantly improve postoperative local blood supply，the survival rate of ampatated fingers，but the former is more significant than the latter.

Replantation；Improved vascular sheathing；Vascular end－to－end anastomosis；Transcutaneous blood gas monitoring

R658.1

A

10.14172/j.issn1671－4008.2016.12.008

273500山東濟寧，兗礦總醫院創傷骨科（錢瑋）