穩(wěn)定性冠心病患者心房顫動(dòng)與高敏肌鈣蛋白T的相關(guān)性研究

唐映紅，陳慶偉，柯大智，李桂瓊，鄧瑋

冠心病研究

穩(wěn)定性冠心病患者心房顫動(dòng)與高敏肌鈣蛋白T的相關(guān)性研究

唐映紅，陳慶偉，柯大智，李桂瓊，鄧瑋

目的：探討穩(wěn)定性冠心病患者血清高敏肌鈣蛋白T（hs-cTnT)水平與其罹患心房顫動(dòng)（房顫） 的相關(guān)性。

冠狀動(dòng)脈疾病；心房顫動(dòng)；肌鈣蛋白T；危險(xiǎn)因素

(Chinese Circulation Journal, 2016,31:1170.)

冠心病是一種病死率高、危害嚴(yán)重的常見(jiàn)慢性疾病。心房顫動(dòng)（房顫）是冠心病的常見(jiàn)并發(fā)癥，冠心病患者一旦罹患房顫，其發(fā)生死亡、心力衰竭和卒中等風(fēng)險(xiǎn)將顯著增加[1-3]，同時(shí)冠心病患者合并房顫將使其抗栓治療變得更加復(fù)雜[4，5]。然而，目前關(guān)于其房顫的發(fā)生機(jī)制尚不完全清楚，且現(xiàn)有的治療手段也不能十分有效的改善冠心病合并房顫患者的長(zhǎng)期復(fù)發(fā)率和死亡率。因此，早期識(shí)別冠心病患者的房顫發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)并采取防治措施顯得尤為重要。

隨著心臟生物標(biāo)志物技術(shù)不斷發(fā)展，高敏肌鈣蛋白T（hs-cTnT）能精確且敏感的反映心肌細(xì)胞受損，在急性心肌梗死（AMI）的診斷及預(yù)后評(píng)估中應(yīng)用極為廣泛[6]。近年來(lái)，有研究對(duì)hs-cTnT與房顫的關(guān)聯(lián)及與房顫患者不良預(yù)后的關(guān)系進(jìn)行了相關(guān)探索[7，8]。穩(wěn)定性冠心病是冠心病的常見(jiàn)類(lèi)型，然而在穩(wěn)定性冠心病患者中，房顫與血清hs-cTnT水平是否相關(guān)尚不明確。本研究以穩(wěn)定性冠心病患者為研究對(duì)象，旨在探討其血清hs-cTnT與房顫之間的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1對(duì)象

連續(xù)收集重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院老年心血管科2013-01至2015-09入院并行hs-cTnT檢測(cè)的穩(wěn)定性冠心病患者共1 011例，其中男性491例（48.6%），女性520例（51.4%），年齡41～97（73.9±9.5）歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：穩(wěn)定性冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2013年歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）穩(wěn)定性冠心病診治指南[9]，本研究納入的患者病史和癥狀特點(diǎn)符合穩(wěn)定性冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)冠狀動(dòng)脈（冠脈）造影證實(shí)至少1支冠脈主支或主要分支有1處管腔狹窄≥50%。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）入院前3個(gè)月內(nèi)發(fā)生急性冠脈綜合征；（2）其他嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病：擴(kuò)張型心肌病、風(fēng)濕性心臟病、肥厚型心肌病、先天性心臟病等；（3）合并嚴(yán)重且未控制的感染、惡性腫瘤、嚴(yán)重心功能不全、自身免疫系統(tǒng)疾病；（4）嚴(yán)重的肝腎功能不全、甲狀腺功能異常、肺栓塞、心肌炎；（5）合并有其他嚴(yán)重心律失常及已經(jīng)安裝永久起搏器的患者。

根據(jù)是否合并房顫將穩(wěn)定性冠心病患者分為穩(wěn)定性冠心病合并房顫患者和單純型穩(wěn)定性冠心病組。陣發(fā)性、持續(xù)性或永久性房顫的診斷由專(zhuān)業(yè)的心血管醫(yī)師依據(jù)患者的病史、體格檢查、心電圖或24 h動(dòng)態(tài)心電圖診斷確認(rèn)。房顫的診斷及分型依據(jù)2010年ESC心房顫動(dòng)管理指南[10]。

本研究中穩(wěn)定性冠心病患者血清hs-cTnT水平呈偏態(tài)分布，將研究對(duì)象按基線hs-cTnT水平四分位數(shù)分為第一四分位數(shù)組（≤7 ng/L，n=283）、第二四分位數(shù)組（＞7 ng/L～≤10 ng/L，n=238）、第三四分位數(shù)組（＞10 ng/L～≤15 ng/L，n=272）和第四四分位數(shù)組（＞15 ng/L，n=218）。

1.2研究方法

詳細(xì)記錄所有研究對(duì)象的病史資料，包括：年齡、性別、吸煙史、既往疾病史及入院時(shí)的血壓。所有研究對(duì)象在入院后次日清晨空腹完成相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)，包括：血清肌酐（Cr）、尿酸（UA）、甘油三酯（TG）、總膽固醇（TC）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、糖化血紅蛋白（HbA1c）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、hs-CRP等。應(yīng)用GE Vivid 7型彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率3.5 MHz。取標(biāo)準(zhǔn)胸骨旁左心室長(zhǎng)軸觀，測(cè)量左心房?jī)?nèi)徑（LAD）、左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、舒張末期室間隔厚度（IVSD）。在心尖四腔切面根據(jù)Teicholz公式計(jì)算左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）。

hs-cTnT測(cè)定：取肘靜脈血2 ml，置于真空采血管（內(nèi)含乙二胺四乙酸）中，使用Roche Elecsys 2010電化學(xué)免疫分析儀，采用電化學(xué)發(fā)光免疫法檢測(cè)。hs-cTnT檢測(cè)范圍為3～10 000 ng/L，hs-cTnT值低于最低檢測(cè)限記為3 ng/L。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。正態(tài)分布計(jì)量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間的均數(shù)比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（Q1，Q3）表示，組間比較用Mann-Whitney秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用百分率（%）表示，四格表資料采用卡方檢驗(yàn)，有序多分類(lèi)變量采用趨勢(shì)卡方檢驗(yàn)。應(yīng)用多因素Logistic回歸模型分析穩(wěn)定性冠心病患者合并房顫的危險(xiǎn)因素。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1臨床基線資料（表1）

1 011例穩(wěn)定性冠心病患者中，127例（12.6%）合并房顫，單純型穩(wěn)定性冠心病患者884例（87.4%）。穩(wěn)定性冠心病合并房顫患者較單純型穩(wěn)定性冠心病患者年齡更大（P＜0.01），Cr、UA、hs-CRP、hscTnT更高（P均＜0.01），LAD和LVEDD更大（P均＜0.05），TG、TC、LDL-C、HDL-C均 較 低（P均＜0.05）。

表1 穩(wěn)定性冠心病合并心房顫動(dòng)患者與單純型穩(wěn)定性冠心病患者的臨床基線資料比較

2.2穩(wěn)定性冠心病患者不同hs-cTnT水平四分位數(shù)組房顫發(fā)生率

隨著基線hs-cTnT水平升高，第一、二、三、四、四分位數(shù)組房顫發(fā)生率分別為4.6%（13/283）、4.6%（11/238）、11.0%（30/272）和33.5%（73/218），呈逐漸增高趨勢(shì)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。圖1

圖1 不同血清高敏肌鈣蛋白T水平心房顫動(dòng)發(fā)生率

2.3穩(wěn)定性冠心病患者罹患房顫風(fēng)險(xiǎn)的多因素Logistic回歸分析（表2）

以是否罹患房顫為因變量，校正常見(jiàn)危險(xiǎn)因素（如性別、年齡）后行多因素非條件Logistic回歸分析，結(jié)果顯示基線hs-cTnT第四四分位數(shù)組罹患房顫的風(fēng)險(xiǎn)是第一四分位數(shù)組的5.324倍。同時(shí)，高血壓、糖尿病、HDL-C降低和LAD增大也是穩(wěn)定性冠心病患者罹患房顫的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P均＜0.05）。

表2 心房顫動(dòng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的多因素Logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

冠心病患者合并房顫臨床常見(jiàn)，在AMI患者中房顫患病率為6%～21%[11]，本研究中穩(wěn)定性冠心病患者合并房顫的比例達(dá)12.6%。隨著檢驗(yàn)技術(shù)的改進(jìn)及免疫學(xué)檢測(cè)精確性的不斷提高，hs-cTnT使得對(duì)低濃度肌鈣蛋白的準(zhǔn)確檢測(cè)成為了可能，有助于更好的反映微量心肌細(xì)胞受損。hs-cTnT作為反映心肌細(xì)胞受損的血清生化標(biāo)志物，近年來(lái)有研究將其用于穩(wěn)定性冠心病患者的病情判斷及預(yù)后評(píng)估[12]。隨著研究的深入，研究發(fā)現(xiàn)血清hscTnT和房顫的發(fā)生密切相關(guān)[7]，然而在穩(wěn)定性冠心病患者中血清hs-cTnT與房顫的關(guān)系尚未知曉。

本研究顯示，穩(wěn)定性冠心病合并房顫患者較單純型穩(wěn)定性冠心病患者血清hs-cTnT顯著升高[17.0（12.0，25.0）ng/L比 10.0（7.0，13.0）ng/L，P＜0.01]。Omland 等[12]對(duì)3 679例穩(wěn)定性冠心病患者行hs-cTnT檢測(cè)也發(fā)現(xiàn)，有407例（11.1%）患者h(yuǎn)scTnT≥13.3 ng/L。同樣在房顫患者中，ARISTOTLE注冊(cè)研究納入的14 897例房顫患者的hs-cTnT平均值為14.5 ng/L，其中hs-cTnT＞16.7 ng/L者達(dá)四分之一[8]。本研究中血清hs-cTnT分布水平更高，這與老年尤其是高齡老年患者比例較高有關(guān)，同時(shí)本研究對(duì)象合并更多的高血壓、糖尿病等心血管疾病危險(xiǎn)因素，而增齡、心血管及代謝性疾病被認(rèn)為協(xié)同促進(jìn)了心肌細(xì)胞受損及心臟結(jié)構(gòu)與功能的改變，從而引起血清hs-cTnT升高[13]。hs-cTnT敏感性的提高雖有助于AMI的早期診斷，但在穩(wěn)定性冠心病尤其是合并房顫的患者中，hs-cTnT輕度升高十分常見(jiàn)，其特異性也相應(yīng)降低。因此在hs-cTnT實(shí)際應(yīng)用中，目前的AMI管理指南建議通過(guò)監(jiān)測(cè)hs-cTnT的動(dòng)態(tài)變化以區(qū)分急性或是慢性心肌損傷[6]。

本研究進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)，隨著血清hs-cTnT水平的升高，房顫發(fā)生率顯著增加。同時(shí)，本研究采用多因素Logistic回歸模型校正年齡、性別等混雜因素后，基線hs-cTnT第四四分位數(shù)組罹患房顫的風(fēng)險(xiǎn)是第一四分位數(shù)組的5.324倍。關(guān)于血清hs-cTnT水平與房顫發(fā)生的關(guān)系，Anegawa 等[7]曾對(duì)220例行常規(guī)體檢的非冠心病受試者研究發(fā)現(xiàn)，房顫組較不合并房顫組血清hs-cTnT水平顯著升高 [（0.0115±0.0052）ng/ml比（0.0058±0.0061）ng/ml， P＜0.01]，且ln（hs-cTnT）是預(yù)測(cè)房顫發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（HR：4.81，95%CI：1.41～16.37，P＜0.01）。有研究者對(duì)ARIC研究中10 584例普通受試者行hs-cTnT檢測(cè)并隨訪10年以上發(fā)現(xiàn)，hscTnT≥14 ng/L組較hs-cTnT≤5 ng/L組發(fā)生房顫的風(fēng)險(xiǎn)比為1.78（95%CI：1.43～2.24，P＜0.01）[14]。因此，對(duì)于合并hs-cTnT升高的穩(wěn)定性冠心病患者，在排除AMI等急性心肌損傷的基礎(chǔ)上，需警惕其罹患房顫的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，hs-cTnT作為與心肌受損及重構(gòu)這一病理生理途徑密切相關(guān)的血清生化標(biāo)志物，通過(guò)檢測(cè)穩(wěn)定性冠心病患者的血清hs-cTnT水平也為其房顫的防治提供了思路。

目前，關(guān)于其房顫的發(fā)生機(jī)制尚不完全清楚。有研究通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)，心房缺血在AMI后房顫的發(fā)生和發(fā)展中起著重要作用[15]。Hernandez-Romero 等[16]通過(guò)檢測(cè)100例行冠脈旁路移植術(shù)或心臟瓣膜手術(shù)患者的血清hs-cTnT發(fā)現(xiàn)，術(shù)前hscTnT升高（＞11.87 ng/L）患者術(shù)后房顫的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)升高3.27倍，hs-cTnT作為反映心肌細(xì)胞受損及心肌重構(gòu)的標(biāo)志物與房顫的發(fā)生密切相關(guān)。同時(shí)有研究發(fā)現(xiàn)，穩(wěn)定性冠心病患者的血清hs-TnT水平與其左心房功能指數(shù)呈負(fù)相關(guān)[17]。本研究顯示，穩(wěn)定性冠心病合并房顫患者LAD更大，在調(diào)整其他危險(xiǎn)因素后行相關(guān)性分析顯示，LAD增大是穩(wěn)定性冠心病患者罹患房顫的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。由此推測(cè)，輕微升高的hs-TnT可能反映了心房肌纖維化或重構(gòu)，進(jìn)一步導(dǎo)致房顫發(fā)生，但具體的機(jī)制尚需進(jìn)一步研究去證實(shí)。

增齡既往被認(rèn)為是房顫發(fā)生的危險(xiǎn)因素之一[18]，本研究中穩(wěn)定性冠心病合并房顫患者較單純型穩(wěn)定性冠心病患者年齡更大，但并未發(fā)現(xiàn)年齡與房顫的獨(dú)立相關(guān)性，這可能與本研究樣本量偏少及青中年患者比例低有關(guān)。另外，既往的研究認(rèn)為血脂紊亂與房顫患病風(fēng)險(xiǎn)增加密切相關(guān)[19]，在本研究中作為心血管保護(hù)因素的HDL-C在穩(wěn)定性冠心病合并房顫患者更低，多因素Logistic回歸分析顯示HDL-C降低是罹患房顫的獨(dú)立危險(xiǎn)因子，提示血脂代謝異常與房顫相關(guān)。然而，本研究中穩(wěn)定性冠心病合并房顫患者較單純穩(wěn)定性冠心病患者TG、TC及LDL-C更低，這可能與穩(wěn)定性冠心病合并房顫患者采取更嚴(yán)格的血脂控制標(biāo)準(zhǔn)并長(zhǎng)期服用調(diào)脂藥物有關(guān)。

本研究仍存在一些局限性。本課題為橫斷面研究，不能推斷兩者之間的因果關(guān)系，需在以后行縱向隊(duì)列研究做進(jìn)一步驗(yàn)證；本研究中患者h(yuǎn)s-cTnT只是單次檢測(cè)，未能動(dòng)態(tài)關(guān)注患者的hs-cTnT水平；本文是一個(gè)單中心研究，需更大樣本量的多中心、前瞻性臨床試驗(yàn)做進(jìn)一步觀察。

綜上所述，hs-cTnT升高與穩(wěn)定性冠心病患者罹患房顫密切相關(guān)。對(duì)于穩(wěn)定性冠心病患者，應(yīng)觀察hs-cTnT動(dòng)態(tài)變化并綜合考量年齡、房顫等對(duì)hs-cTnT水平的影響。同時(shí)，在穩(wěn)定性冠心病患者中監(jiān)測(cè)hs-cTnT水平可能有助于識(shí)別其房顫發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

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Correlation Study Between Atrial Fibrillation and High-sensitivity Cardiac Troponin T Level in Patients With Stable Coronary Artery Disease

TANG Ying-hong, CHEN Qing-wei, KE Da-zhi, LI Gui-qiong, DENG Wei.
Department of Geriatrics Cardiology, The Second Hospital Afliated to Chongqing Medical University, Chongqing (400010), China

CHEN Qing-wei, Email: chenqwcq@163.com

Objective: To explore the relationship between serum level of high-sensitivity cardiac troponin T (hs-cTnT) and atrial fbrillation (AF) occurrence in patients with stable coronary artery disease (CAD).Methods: A total of 1011 patients with stable CAD treated in our hospital from 2013-01 to 2015-09 were retrospectively studied. According to quartiles of hs-cTnT, the patients were divided into 4 groups: Group① the patients with hs-cTnT≤7ng/L, n=283, Group② hs-cTnT 7-10ng/L, n=238, Group③ hs-cTnT 10-15ng/L, n=272 and Group④ hs-cTnT＞15ng/L, n=218. The relationship between hs-cTnT level and AF occurrence rate was studied; the risk factors for AF occurrence were explored by multi stepwise Logistic regression analysis.Results: There were 127/1011 (12.6%) patients combining AF and 884 (87.4%) with simple type stable CAD. AF patients had the higher serum level of hs-cTnT than non-AF patients 17.0 (12.0, 25.0) ng/L vs 10.0 (7.0, 13.0) ng/L, P＜0.01. With baseline hs-cTnT level increasing, AF occurrence rates were elevated from group① to Group④ as 4.6% (13/283), 4.6% (11/238), 11.0% (30/272) and 33.5% (73/218), Ptrend＜0.05. Multi stepwise Logistic regression analysis revealed that with adjusted common risk factors of age and gender, the risk for stable CAD patients sufering from AF in Group④ was 5.324times higher than group① (95% CI 2.285-12.405, P＜0.01).Conclusion: Increased serum level of hs-cTnT was closely related to AF occurrence in patients with stable CAD.

Coronary artery disease; Atrial fbrillation; Cardiac troponin T; Risk factors

2016-06-01）

（編輯：常文靜）

國(guó)家自然科學(xué)基金（31271262）；重慶市科委社會(huì)民生項(xiàng)目(cstc2016shmszx130036)；重慶市渝中區(qū)科委項(xiàng)目(20120220)

400010 重慶市，重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 老年心血管科

唐映紅 碩士研究生 主要從事老年心血管疾病的基礎(chǔ)與臨床研究 Email：15023016416@163.com 通訊作者：陳慶偉Email：chenqwcq@163.com

R54

A

1000-3614（2016）12-1170-05

10.3969/j.issn.1000-3614.2016.12.006

方法：回顧性收集重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院老年心血管科2013-01至2015-09入院并行hs-cTnT檢測(cè)的穩(wěn)定性冠心病患者共1 011例，按基線hs-cTnT水平四分位數(shù)分為第一四分位數(shù)組（≤7 ng/L，n=283）、第二四分位數(shù)組（＞7 ng/L～≤10 ng/L，n=238）、第三四分位數(shù)組（＞10 ng/L～≤15 ng/L，n=272）和第四四分位數(shù)組（＞15 ng/L，n=218），對(duì)其hs-cTnT水平與房顫發(fā)生率的相關(guān)性進(jìn)行分析，進(jìn)一步通過(guò)多因素Logistic回歸模型分析穩(wěn)定性冠心病患者合并房顫的危險(xiǎn)因素。

結(jié)果：1 011例穩(wěn)定性冠心病患者中，127例（12.6%）合并房顫，單純型穩(wěn)定性冠心病患者884例（87.4%）。穩(wěn)定性冠心病患者合并房顫者較單純型穩(wěn)定性冠心病者h(yuǎn)s-cTnT更高[17.0（12.0，25.0）ng/L比10.0（7.0，13.0）ng/L，P＜0.01]。隨著基線hs-cTnT水平的升高，各四分位組房顫發(fā)生率分別為4.6%（13/283）、4.6%（11/238）、11.0%（30/272）和33.5%（73/218），趨勢(shì)檢驗(yàn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。多因素Logistic回歸模型校正常見(jiàn)危險(xiǎn)因素(性別、年齡等)后顯示，基線hs-cTnT第四四分位組（最高四分位數(shù)）罹患房顫的風(fēng)險(xiǎn)為第一四分位組（最低四分位數(shù)） 的5.324倍（95% 可信區(qū)間：2.285～12.405，P＜0.01）。

結(jié)論：穩(wěn)定性冠心病患者中，hs-cTnT升高與其罹患房顫密切相關(guān)。