急性心肌梗死擇期經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療并發(fā)左主干夾層一例

高曉麗，王海斌，顧愛峰

急性心肌梗死擇期經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療并發(fā)左主干夾層一例

高曉麗，王海斌，顧愛峰

1 臨床資料

患者，男性，53歲。因持續(xù)胸悶、胸痛半小時(shí)于2016-06-16入院。既往糖尿病史1年。體檢：血壓105/62 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），心率70次/min，律齊，心音較低鈍。心電圖：竇性心律，Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.05～0.1 mV；V1～6導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.2～1.0 mV，T波直立高聳。診斷：冠狀動(dòng)脈（冠脈）粥樣硬化性心臟病、急性廣泛前壁心肌梗死、2型糖尿病。急診冠脈造影（CAG）結(jié)果：左主干（LM）斑塊，前降支(LAD)近段100%閉塞（圖1A），回旋支和右冠脈無(wú)明顯狹窄。對(duì)LAD行經(jīng)皮冠脈介入治療（PCI）。經(jīng)橈動(dòng)脈送入6FEBU3.5指引導(dǎo)管，導(dǎo)引導(dǎo)絲（BMW）至LAD遠(yuǎn)端，2.0 mm×20 mm球囊于LAD閉塞部位擴(kuò)張，LAD血流恢復(fù)，LAD近段彌漫50%狹窄，狹窄處第二對(duì)角支（D2）發(fā)出，D2開口90%狹窄（圖1B）。擬D2-LAD置入支架。先后更換Runthrough NS和 PILOT50導(dǎo)絲，導(dǎo)絲通過D2開口困難。LAD、D2心肌梗死溶栓治療臨床試驗(yàn)（TIMI ）血流Ⅲ級(jí)，胸悶、胸痛消失，血壓、心率平穩(wěn)，停止手術(shù)。心電圖復(fù)查：Ⅰ、aVL、 V1～6導(dǎo)聯(lián)ST段回至基線；心肌肌鈣蛋白（cTn）I升高為0.47 ng/ml；肌酸激酶MB同工酶（CK-MB）連續(xù)監(jiān)測(cè)均正常。入院第7天行擇期PCI：經(jīng)橈動(dòng)脈送入6FEBU3.5指引導(dǎo)管，BMW至LAD遠(yuǎn)端，先后更換Runthrough NS和 PILOT50導(dǎo)絲不能通過D2開口處狹窄病變。再次造影：LM-LAD、高位鈍緣支(OM)近段夾層（圖1C）。患者出現(xiàn)胸悶，未靜脈推注造影劑，迅速利用參考圖像，LAD近段置入3.0 mm×28 mm支架；靜脈推注極少量造影劑，確定第二枚支架完全覆蓋LM開口后，置入3.5 mm×18 mm支架。LM-LAD夾層消失，LAD、D2 TIMI血流Ⅲ級(jí)，OM近段夾層，TIMI 血流Ⅲ級(jí)（圖1D）。患者癥狀緩解，血壓、心率平穩(wěn)，結(jié)束手術(shù)。

圖1 冠狀動(dòng)脈造影圖

2 討論

冠脈介入檢查及治療過程中造成LM夾層少見，文獻(xiàn)報(bào)道低于1%。LM因其特殊位置一旦發(fā)生夾層，如不及時(shí)、正確采取措施，常導(dǎo)致嚴(yán)重的臨床后果。導(dǎo)致LM夾層的原因多見于深插導(dǎo)引導(dǎo)管、反復(fù)長(zhǎng)時(shí)間不正規(guī)操作導(dǎo)管、錯(cuò)誤選擇導(dǎo)引導(dǎo)管、粗暴操作特殊類型導(dǎo)管（如AL、XB or EBU等）、導(dǎo)管抵靠LM開口力量過大、注射造影劑用力過猛等原因。冠脈夾層的預(yù)測(cè)指標(biāo)為血管病變因素如不穩(wěn)定斑塊、急診介入治療、機(jī)械因素（Amplaz指引導(dǎo)管多見）、操作者因素等。

本例患者急性心肌梗死后經(jīng)歷了兩次PCI。第一次急診PCI時(shí)LAD開通后，導(dǎo)引導(dǎo)絲進(jìn)入對(duì)角支困難，及時(shí)終止手術(shù)，取得了良好效果。第二次擇期PCI發(fā)生了嚴(yán)重并發(fā)癥LM夾層，但處理得當(dāng)，也取得了較好結(jié)果。本例經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)：（1）急診PCI時(shí)，應(yīng)依據(jù)冠脈病變情況，迅速簡(jiǎn)單化處理。（2）提高對(duì)冠脈介入過程中并發(fā)癥LM夾層的認(rèn)識(shí)，防患于未然。本例患者LM夾層的預(yù)測(cè)指標(biāo)為L(zhǎng)M開口有斑塊。盡量避免使用長(zhǎng)頭指引導(dǎo)管如EBU，避免導(dǎo)管抵靠LM開口力量過大，可選短頭指引導(dǎo)管如JL。（3）一旦LM夾層，不要慌亂，以免致導(dǎo)引導(dǎo)絲、指引導(dǎo)管脫出；充分利用介入術(shù)前參考影像幫助支架定位，盡量不推注造影劑，以免造成夾層的加重和延展。

2016-07-05）

（編輯：梅平）

062550 河北省任丘市，華北石油管理局總醫(yī)院 心血管內(nèi)科

高曉麗 主任醫(yī)師 碩士 主要從事冠心病介入治療 Emali：zgyy_gxl@126.com 通訊作者：高曉麗

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1000-3614（2016）12-1225-01