全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)效果及患者滿意度的比較研究

劉四清，趙漢平

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)效果及患者滿意度的比較研究

劉四清，趙漢平

關(guān)節(jié)置換術(shù)后；康復(fù)效果；滿意度

人工全膝關(guān)節(jié)置換是指切除機(jī)體已無法自行修復(fù)的膝關(guān)節(jié)軟骨面，用人工關(guān)節(jié)部件代替退變損壞的關(guān)節(jié)，矯正肢體力線，緩解疼痛，從而達(dá)到改善和恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能的目的。人工膝關(guān)節(jié)置換是繼髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后在骨科開展最為成功的手術(shù)之一。有研究表明，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后隨訪中期的優(yōu)良率能達(dá)到90%以上［1］。但全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能的改善不僅和手術(shù)適應(yīng)證的把握、手術(shù)技術(shù)、假體設(shè)計(jì)等因素有關(guān)，還取決于患者早期的康復(fù)訓(xùn)練。早在1982年，Cottus［2］首次將持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)（continuous passive motion，CPM）應(yīng)用于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后輔助康復(fù)，研究表明CPM能改善膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，減輕術(shù)后疼痛及膝關(guān)節(jié)腫脹，縮短住院時(shí)間，此后CPM被廣泛應(yīng)用于關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)。近年來，有研究［3］對(duì)CPM的功能提出了質(zhì)疑，無CPM訓(xùn)練組與CPM訓(xùn)練組在藥物使用量，住院天數(shù)，膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分的方面無明顯差異，康復(fù)醫(yī)師指導(dǎo)下的功能鍛煉越來越受到關(guān)節(jié)科醫(yī)師的重視。該研究旨在探討骨科膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后不同康復(fù)訓(xùn)練方法對(duì)康復(fù)效果的影響。

1 資料與方法

1．1 研究對(duì)象選擇2012年1月—2014年10月在解放軍第八十八醫(yī)院骨科行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者91例，依據(jù)美國(guó)風(fēng)濕病協(xié)會(huì)（ASO）骨關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，所選取患者均為膝骨關(guān)節(jié)炎患者。患者術(shù)后隨機(jī)分為3組，單純CPM組29例，其中男9例，女20例，平均年齡62．7歲；康復(fù)醫(yī)師指導(dǎo)訓(xùn)練組32例，其中男11例，女22例，平均年齡63．3歲；CPM輔助訓(xùn)練結(jié)合康復(fù)醫(yī)師指導(dǎo)訓(xùn)練組30例，其中男11例，女19例，平均年齡63．4歲；3組患者性別、年齡、術(shù)前膝關(guān)節(jié)平均活動(dòng)度等一般資料比較無顯著性差異（P＞0．05），具有可比性。手術(shù)均為同一組醫(yī)師完成，采用膝前正中髕內(nèi)側(cè)切口入路，術(shù)后常規(guī)使用3 d抗生素預(yù)防感染，低分子肝素鈉防治深靜脈血栓。

1．2 康復(fù)方法

1.2.1 單純CPM組 自術(shù)后第二天拔除引流管后開始，初次設(shè)置活動(dòng)范圍為0～30°，2次/d，30～60 min/次，以后每日根據(jù)患者耐受程度酌情增加伸展角度5～10°。

1.2.2 康復(fù)醫(yī)師指導(dǎo)訓(xùn)練組 術(shù)前詳細(xì)告知患者康復(fù)鍛煉的意義，教會(huì)患者康復(fù)訓(xùn)練的常用方法。術(shù)前3 d即開始指導(dǎo)患者行患肢直腿抬高練習(xí)，腳尖朝上繃緊小腿肌肉，緩慢抬高患肢，抬高至45°左右，滯空5～10 s，10次/組，3～4組/d；術(shù)畢，患者回病房后患肢抬高15～30°，距小腿關(guān)節(jié)處墊軟枕，使膝關(guān)節(jié)處于過伸位，麻醉蘇醒后即開始距小腿關(guān)節(jié)的背伸訓(xùn)練，距小腿關(guān)節(jié)盡量背伸，保持該姿勢(shì)2 s/次，20～30次/組，10組/d；股四頭肌等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練，即繃緊大腿前側(cè)肌肉，使膝關(guān)節(jié)盡量伸直，保持該姿勢(shì)5～10 s，20～30次/組，5組/d；術(shù)后第二天拔除引流管后，在每日行足背伸與股四頭肌等長(zhǎng)收縮的基礎(chǔ)上，康復(fù)醫(yī)師到床邊指導(dǎo)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練。彎腿練習(xí)：患肢坐床邊自然放松，腿憑借重力自然下垂，必要時(shí)好腿幫助后壓患肢或理療師手法增加關(guān)節(jié)的屈曲度；伸直練習(xí)：將枕頭墊在患肢距小腿關(guān)節(jié)下方，膝關(guān)節(jié)懸空，通過膝關(guān)節(jié)自身重力使膝關(guān)節(jié)伸直，必要時(shí)加用沙袋或理療師手法輔助患膝伸直訓(xùn)練，鍛煉后即刻冷敷30 min/次；術(shù)后第三天，當(dāng)股四頭肌肌力達(dá)到3級(jí)以上時(shí)，在康復(fù)師扶持下先患肢站立數(shù)分鐘，無特殊不適下逐漸扶腋拐或行走架平地行走。術(shù)后4～7 d，增加患肢直腿抬高的頻次，以5次/d為宜，逐漸增大膝關(guān)節(jié)屈膝練習(xí)的角度，術(shù)后一周后指導(dǎo)患者扶助行器上下樓練習(xí)，上樓時(shí)健側(cè)先上，下樓時(shí)患膝先下，練習(xí)3～4次/d，10～20 min/次。康復(fù)師指導(dǎo)訓(xùn)練需遵循個(gè)體化及循序漸進(jìn)的原則，根據(jù)每位患者的具體情況制訂個(gè)體化的治療方案，膝關(guān)節(jié)功能只能逐步恢復(fù)，切勿操之過急。

1.2.3 CPM輔助訓(xùn)練結(jié)合康復(fù)醫(yī)師指導(dǎo)訓(xùn)練組在康復(fù)師指導(dǎo)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上，使用CPM輔助訓(xùn)練。

1.3 術(shù)后2周評(píng)估內(nèi)容HSS評(píng)分法（the hospital for special surgery knee rating scale）：分別對(duì)患肢膝關(guān)節(jié)術(shù)后第十四天進(jìn)行HSS評(píng)分。評(píng)分內(nèi)容包括疼痛30分，功能22分，活動(dòng)度18分，肌力10分，屈曲畸形10分，穩(wěn)定性10分，評(píng)分＞85分為優(yōu)秀，70～84分為良好，60～69分為一般，＜60分為差，測(cè)量出患者術(shù)后2周膝關(guān)節(jié)的屈曲度，另外采用患者主觀的膝關(guān)節(jié)功能滿意度評(píng)分，0分為最不滿意，100分為最滿意，讓患者在100～0中選擇一個(gè)數(shù)字來描述自己對(duì)膝關(guān)節(jié)康復(fù)過程的滿意程度。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析使用SPSS13．0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析處理。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料采用n表示，多組間比較采用單因素方差分析，P＜0．05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

術(shù)后2周CPM訓(xùn)練組和康復(fù)醫(yī)師指導(dǎo)訓(xùn)練組在HSS評(píng)分和膝關(guān)節(jié)屈曲度中沒有顯著性差異，而CPM結(jié)合康復(fù)醫(yī)師指導(dǎo)訓(xùn)練組明顯高于CPM組及康復(fù)醫(yī)師指導(dǎo)訓(xùn)練組；術(shù)后患者滿意度在康復(fù)醫(yī)師指導(dǎo)訓(xùn)練組及CPM結(jié)合康復(fù)醫(yī)師指導(dǎo)訓(xùn)練組間無明顯差異，但兩組均明顯高于CPM組。見表1。

表 1 CPM組、康復(fù)醫(yī)師指導(dǎo)訓(xùn)練組及CPM結(jié)合康復(fù)醫(yī)師指導(dǎo)訓(xùn)練組術(shù)后評(píng)分、膝關(guān)節(jié)屈曲度及滿意度

3 討論

人工全膝關(guān)節(jié)置換的目的是為了緩解膝關(guān)節(jié)疼痛，矯正關(guān)節(jié)畸形，從而改善患者膝關(guān)節(jié)的功能，提高生活質(zhì)量。隨著中國(guó)逐漸步入老年社會(huì)，骨關(guān)節(jié)疾病特別是骨關(guān)節(jié)炎是當(dāng)今社會(huì)老年人面臨的主要問題之一，全膝關(guān)節(jié)置換是其治療的主要手段。患者要想獲得理想的治療效果，不僅需要精湛的手術(shù)技巧，同樣也需要科學(xué)合理的術(shù)后康復(fù)鍛煉。有研究表明，在手術(shù)后的第二天，切口處就會(huì)生長(zhǎng)出膠原纖維，在第5～7天膠原纖維形成就會(huì)形成一個(gè)高峰［4］，因此膝關(guān)節(jié)術(shù)后如果患肢處于制動(dòng)狀態(tài)，就會(huì)導(dǎo)致關(guān)節(jié)周圍軟組織的粘連，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。

CPM最早是由加拿大骨科醫(yī)師Salter［5］提出，他發(fā)現(xiàn)在連續(xù)的被動(dòng)活動(dòng)下，可以加速關(guān)節(jié)軟骨及周圍韌帶，肌腱和骨的愈合和再生。隨后Coutts［2］嘗試將CPM應(yīng)用于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)，CPM康復(fù)的原理就是帶動(dòng)患者做被動(dòng)的屈伸活動(dòng)，一方面可以增加患肢的活動(dòng)范圍，另一方面使關(guān)節(jié)腔內(nèi)的壓力呈周期性變化，加快關(guān)節(jié)腔內(nèi)出血及其他炎癥介質(zhì)的吸收清除，改善患肢的腫脹與疼痛，防止關(guān)節(jié)內(nèi)組織的纖維化。在研究中筆者發(fā)現(xiàn)，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后經(jīng)過CPM的康復(fù)，患者2周出院時(shí)均獲得了不錯(cuò)的效果，膝關(guān)節(jié)平均屈曲度接近90°。不過在研究中，筆者發(fā)現(xiàn)CPM訓(xùn)練組中有1例患者出現(xiàn)了傷口的延遲愈合，這可能和患肢早期活動(dòng)度過高有關(guān)，有研究［6］認(rèn)為，術(shù)后3 d內(nèi)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度超過40°會(huì)導(dǎo)致切口的氧含量降低，從而影響切口的愈合。

早期指導(dǎo)康復(fù)是在醫(yī)師指導(dǎo)下遵循個(gè)體化，循序漸進(jìn)的原則，根據(jù)患者不同體質(zhì)，心理素質(zhì)，病情及主觀功能的要求，制訂各自的康復(fù)方案，根據(jù)患者運(yùn)動(dòng)后及次日的反應(yīng)（全身狀態(tài)、疲勞、患肢疼痛、腫脹），逐日增減運(yùn)動(dòng)量，一方面避免患者過度疲勞，影響次日的鍛煉及康復(fù)信心，另一方面讓患者了解到自己每日鍛煉后的功能進(jìn)步，有助于增強(qiáng)康復(fù)信心。在研究中，術(shù)后2周經(jīng)過醫(yī)師指導(dǎo)，患者的膝關(guān)節(jié)功能也得到了較好的恢復(fù)。同時(shí)也發(fā)現(xiàn)，如果將康復(fù)醫(yī)師指導(dǎo)康復(fù)與CPM訓(xùn)練相結(jié)合，會(huì)取得更好的HSS評(píng)分和關(guān)節(jié)活動(dòng)度，在患者滿意度方面，和康復(fù)醫(yī)師指導(dǎo)訓(xùn)練無明顯差異。筆者認(rèn)為在康復(fù)師指導(dǎo)患者康復(fù)的過程中，一方面有助于患肢功能活動(dòng)的鍛煉，更重要的是可以和患者進(jìn)行實(shí)時(shí)的交流，康復(fù)師可以幫助改善患者的不良情緒，讓患者建立起康復(fù)的信心，這樣也更容易獲得患者的滿意度。

早期膝關(guān)節(jié)的主動(dòng)功能康復(fù)訓(xùn)練需要膝關(guān)節(jié)周圍多塊肌肉的參與，彌補(bǔ)了CPM訓(xùn)練時(shí)肌肉鍛煉的局限性和被動(dòng)性。術(shù)后早期有計(jì)劃的功能鍛煉，可刺激膝關(guān)節(jié)周圍的血液循環(huán)，促進(jìn)消腫，降低下肢深靜脈血栓，肺栓塞的發(fā)生率，預(yù)防肌肉萎縮，有利于肌力的恢復(fù)，同時(shí)可提高膝關(guān)節(jié)周圍韌帶的協(xié)調(diào)性和膝關(guān)節(jié)的靈活性。王樸等［7］在一項(xiàng)基于26個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的系統(tǒng)研究中發(fā)現(xiàn)，CPM訓(xùn)練雖然能夠在短期內(nèi)（＜6周）改善術(shù)后患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度，消除術(shù)后膝關(guān)節(jié)腫脹，但不能認(rèn)為，CPM訓(xùn)練比常規(guī)康復(fù)治療方法能更好更快地改善患者術(shù)后的主、被動(dòng)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度，提高股四頭肌肌力，以及縮短住院時(shí)間等。Mac Donald等［8］對(duì)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后CPM訓(xùn)練的前瞻研究也表明，無CPM訓(xùn)練組與CPM訓(xùn)練組在藥物使用量，關(guān)節(jié)活動(dòng)度，住院天數(shù)，膝關(guān)節(jié)評(píng)分等方面無顯著差異。這和筆者的研究結(jié)果有些類似，說明CPM并不是全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)的主要方法，只有將CPM和康復(fù)師指導(dǎo)下的康復(fù)鍛煉相結(jié)合，才能取得最佳效果。

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［2015-09-19收稿，2015-10-17修回］ ［本文編輯：董冰媛］

R684：R496

B

10．14172/j．issn1671-4008．2016．03．021

266071山東青島，濟(jì)南軍區(qū)青島第一療養(yǎng)院第一療養(yǎng)區(qū)（劉四清）；271000山東泰安，解放軍88醫(yī)院骨科（趙漢平）