肥厚型心肌病的臨床研究

李怡華

（山西醫科大學第一臨床醫學院，山西 太原 030000）

肥厚型心肌病的臨床研究

李怡華

（山西醫科大學第一臨床醫學院，山西 太原 030000）

肥厚型心肌病（hypertrophic cardiomyopathy，HCM）是一種以心肌呈不對稱性肥厚引起心室腔變小，左心室舒張功能下降，心室充盈受阻為基本特征的心肌病，是具有高猝死風險的常染色體顯性遺傳性疾病。HCM根據左室流出道壓差大小又可分為梗阻性肥厚型心肌病（HOCM）和非梗阻性肥厚型心肌病。因臨床表現及自然病程多樣，使其早期預防、診斷及治療判斷困難，本文就此病流行病學、遺傳學特點、病理生理、臨床表現及治療等方面進行綜述。

肥厚型心肌病；研究

1 流行病學

HCM是一種常見的心血管疾病，且可發病于任何年齡，男女均可發病，其中男性患者多于女性。西方近幾十年的多項流行病學調查結果顯示成人HCM患病率約為0.2%[1]。我國2001年進行的一項大型基于超聲心動圖檢查的8080例調查結果顯示，HCM患病率為0.16%，男性患病率為0.22%，女性為0.11%[2]。同時HCM是青少年和運動性猝死最主要的原因之一。

2 遺傳學特點

隨著HCM被臨床醫師和病理學家發現和研究，認識到其具有以下臨床特點：無法用常規的心肌肥厚誘因，如主動脈狹窄及高血壓解釋的左心室肥厚；呈家族聚集分布，一級親屬患病風險較高。所以考慮遺傳因素占主要方面。研究發現約30%～50%的HCM患者主要由編碼心臟β-肌球蛋白重鏈（cardiac beta-myosin heavy chain，MYH7）基因突變所致[3]。遺傳方式多遵循常染色體顯性遺傳模式。到目前，已經發現的HCM致病基因大約有20個，包含了450余種突變[4]。

3 病理生理

心室收縮期，肥厚的室間隔使左心室流出道梗阻，這種情況在HOCM比較突出，同時左室流出道狹窄造成通過該部位血流速度加快，通過文丘里效應，吸引二尖瓣前移，導致梗阻進一步加重，并引起二尖瓣關閉不全；心肌肥厚導致心肌順應性減低，心室舒張期充盈發生障礙，舒張期末壓升高，繼而肺靜脈壓力增加，可出現肺淤血；由于舒張期左室充盈量減少，故心輸出量降低；左心室肥厚，心肌耗氧量增加，冠狀動脈血供氧量相對不足，加之舒張功能異常，舒張期延長，心腔內張力增高及心輸出量降低等因素導致冠狀動脈血流減少引起心肌缺血。

4 臨床表現

HCM患者起病緩慢，臨床表現多樣，部分患者癥狀輕微，病情穩定，但某些患者可以以猝死為首發癥狀。HCM常出現呼吸困難，多勞累后出現，嚴重者呈端坐呼吸或夜間陣發性呼吸困難。部分患者會出現勞力性心前區疼痛，類似心絞痛，服用硝酸甘油后癥狀加重。頭暈與暈厥多在活動時出現。晚期患者心肌出現廣泛纖維化，心臟收縮功能明顯減退，易出現心力衰竭及猝死。

體格檢查可見心臟相對濁音界向左擴大，心尖區可觸及收縮期抬舉性搏動。聽診第二心音常呈反常分裂，第三心音常見于伴有二尖瓣關閉不全的患者。流出道梗阻者可于胸骨左緣心尖內側聞及收縮中期或晚期噴射性雜音，可伴有收縮期震顫。約半數患者心尖區也可聽到收縮期雜音。

5 輔助檢查

5.1 心電圖無特異性

主要表現為ST-T改變、倒置T波和異常q波等。約80%以上患者可出現非特異性ST-T改變，且冠狀動脈多數正常。心尖肥厚型心肌病由于心肌內血管分布異常可有巨大倒置T波。部分患者有深而窄的異常Q波。左心室肥厚及左束支傳導阻滯也較常見。也可有各種類型的心律失常。

5.2 超聲心動圖（UCG）

是HCM最常見的輔助檢查，典型的肥厚型梗阻性心肌病超聲心動圖表現為：①不對稱的室間隔肥厚，室間隔厚度與左室后壁厚度之比＞（1.3～1.5）:1，室間隔厚度至少＞15 mm。室間隔流出道部分于左心室內突出，左心室腔縮小，流出道狹窄。②二尖瓣前葉在收縮期前移（systolic anterior motion，SAM）。③左心室舒張功能異常。運用多普勒法可以判斷雜音的起源和計算梗阻前后的壓力差便于后續治療。作為臨床上診斷HCM的最常用的依據，UCG具有較高的敏感性和特異性，但其準確性一定程度上受超聲科醫師經驗、投射角度及透聲條件影響。

5.3 心臟核磁共振成像（Cardiovascular Magnetic Resonance，CMR）

CMR是臨床用來判斷心肌厚度最敏感可靠的無創檢查方法，主要應用于一些高度懷疑HCM但超聲無法確診的患者。

5.4 遺傳咨詢和遺傳檢測

HCM是心臟肌球蛋白基因突變引起的常染色體顯性遺傳疾病，常呈家族聚集分布，所以2014歐洲心臟病學會（ESC）肥厚型心肌病指南建議對于HCM患者家族成員進行遺傳咨詢和對于先證者進行遺傳檢測以便本病早期診斷和早期治療[5]。

6 診斷及鑒別診斷

2014 ESC肥厚型心肌病指南：成人中HCM診斷標準為：任意成像手段（UCG、CMR或CT）檢測顯示，并非完全因心臟負荷異常引起的左室心肌某節段或多個節段室壁厚度≥15 mm；對于兒童診斷HCM需要保證左室室壁厚度≥預測平均值的兩個標準差[5]。

HCM需要與心室間隔缺損、主動脈瓣狹窄、風濕性二尖瓣關閉不全、冠心病鑒別，也需要同異常物質沉積如淀粉樣變、糖原貯積癥、線粒體肌病等引起的心肌肥厚鑒別。

7 治 療

HCM的治療主要為了緩解癥狀、減少合并癥及預防猝死，包括一般性治療、藥物治療、介入治療及手術治療。一般性治療主要是生活干預，避免誘發或加重左室流出道梗阻以預防猝死發生。藥物治療主要包括β受體阻斷劑、二氫吡啶類鈣離子通道阻滯劑及抗心律失常藥物。介入治療包括經皮室間隔化學消融、起搏治療及埋藏式心臟復律除顫器。手術治療包括室間隔切除法和心臟移植。治療過程中應注意個體化。

7.1 藥物治療

從上世紀60年代β受體阻斷劑開始應用于HCM治療，至今β受體阻斷劑已成為HCM一線治療藥物之一。主要作用機制是能減低心肌收縮力及對交感神經系統和兒茶酚胺的抑制。但臨床應用差異較大，只有部分患者的癥狀得到緩解。對于β受體阻斷劑治療無效的患者，鈣離子通道阻滯劑對改善癥狀常有效。β受體阻斷劑和鈣離子拮抗劑聯用可以提高療效并減少副作用。抗心律失常藥物主要用于控制快速型心律失常，改善血流動力學。上述藥物可以緩解臨床癥狀，但易產生耐藥性及藥物副作用而被迫停藥。

7.2 經皮腔內化學心肌間隔消融術（Percutaneous Transluminal Septal Myocardial Ablation，PTSMA）

PTSMA最早于1995年由Sigwart完成[6]。其原理經冠狀動脈間隔支注入無水乙醇造成該供血區域心肌缺血、壞死及變薄，使心室流出道梗阻減輕或消失，從而改善HOCM患者的臨床癥狀。劉蓉等[7]學者隨訪調查研究了阜外醫院2005年9月至2013年12月經皮無水酒精室間隔心肌消融術治療的梗阻性肥厚型心肌病患者227例得出結論PTSMA治療梗阻性肥厚型心肌病可有效改善患者癥狀，長期預后良好；左心室流出道殘余壓差、無水酒精用量少及術中未出現一過性三度房室傳導阻滯是預后的獨立預測因子；并且研究表明化學消融遠期并未增加室性心律失常及猝死發生率。但PTSMA需要有合適的靶血管，因沒有適合的靶血管，臨床上5%～8%的患者無法施行PTSMA[8]。對于室間隔彌漫性明顯增厚患者也不適用。

7.3 經導管射頻消融術

射頻消融術近幾年發展迅速，廣泛用于治療各種心律失常，如心房顫動、陣發性室上性心動過速等。射頻消融用于心臟消融，具有定位精確，損傷灶局限和易于控制等優點。一項包含19例患者的研究提示，對于不適合PTSMA和外科切除術的HOCM患者可考慮室間隔射頻消融術[9]。但目前，采用射頻消融術治療HOCM的患者仍較少，病例皆是由較大的中心研究和發布的，且缺乏長的隨訪數據。此外，作為一項治療HOCM的新技術，尚未見室間隔射頻消融術和其他治療方法，如藥物治療、外科室間隔切除術或PTSMA的病例對照研究，其效果仍有待證實。

7.4 起搏治療

選擇放入右室心尖起搏器可減輕左室流出道梗阻和二尖瓣反流，有助于治療某些有流出道壓力階差和嚴重癥狀患者，對于藥物治療不能緩解癥狀而不適合消融和手術治療的患者可以選擇雙腔起搏器治療。

7.4 埋藏式心律轉復除顫器（（Implantable Cardioverter Defibrillator，ICD）

HCM是突發性猝死的常見原因之一，猝死率1%/1年，常見于青少年及青年運動員。所以，接診HCM患者后評估猝死危險并采取相應預防措施是必要的。2014ESC肥厚型心肌病指南建議對于肥厚型心肌病患者（年齡≥16歲）采取HCM風險-心源性猝死評估5年后心臟驟停的風險，根據評估得出數值，在臨床工作中進行個體化的ICD植入推薦[5]。

7.5 外科手術治療

自世界首例室間隔心肌切除術報道到現在，外科手術治療肥厚型心肌病約有50年，術式也由Morrow經典術式發展為改良術式。由于手術操作直觀，可以準確地切除肥厚的室間隔心肌，長久改善左心室流出道梗阻及二尖瓣反流，降低心力衰竭風險，改善生存質量，達到患者長期獲益。雖然外科手術治療創傷大，操作復雜，對術者技術和經驗要求嚴格，但多年的隨訪觀察證實，外科手術目前仍然是治療HCM的金標準。

綜上所述，室間隔化學消融術和經導管射頻消融術的開展為HCM患者帶來了新的治療選擇和希望。ICD顯著降低了心源性猝死的發生。但這些治療措施主要是為了緩解癥狀、減少合并癥和預防猝死，仍各有不足，所以HCM的根本治療方法人們寄希望于從分子遺傳學層面抑制HCM相關基因突變的表達，修復突變的基因，才能從根源上預防心肌肥厚、猝死和心力衰竭的發生。

[1] Maron BJ,Gardin JM,Flack JM,et al.Prevalence of hyper‐trophic cardiomyopathy in a general population of young adults[J]. Circulation,1995,92(4):785-789.

[2] Zou Y,Song L,Wang Z,et al.Prevalence of idiopathic hy‐pertrophic cardiomyopathy in China ：a population‐based echo‐cardiographic analysis of 8080 adults[J].Am J Med,2004,116(1):14-18.

[3] Jarcho JA,McKenna W,Pare JA,et al.Mapping a gene for familial hypertrophic cardiomyopathy to chromosome 14q1[J].N Engl J Med,1989,321(20):1372-1378.

[4] MARIAN,MD A J,ROBERTS,MD R.Molecular geneticsof hypertrophic cardiomyopathy[J].Annu Rev Med,1995,46(1): 213-222.

[5] Sigwart U.Non-surgical myocardial reduction for hypertrophic obstructive cardiomyopathy[J].Lancet,1995,346(8969):211-214.

[6] 劉 蓉,樹 賓,胡奉環,楊偉憲,等.經皮室間隔心肌消融術治療肥厚型心肌病的長期預后及其影響因素[J].中華心血管病雜志,2016,44(9):771-776.

本文編輯：吳宏艷

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ISSN.2095-6681.2017.14.11.02