兒童化膿性腦膜炎臨床觀察及預(yù)后影響因素分析

張曉敏， 姚春梅， 董志恒

臨床研究

兒童化膿性腦膜炎臨床觀察及預(yù)后影響因素分析

張曉敏， 姚春梅， 董志恒

目的 分析兒童化膿性腦膜炎全血細(xì)胞計數(shù)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、血沉、降鈣素原變化情況。方法 2015年1月至2016年5月開封市兒童醫(yī)院、河南省內(nèi)黃縣人民醫(yī)院兒內(nèi)科收治住院的化膿性腦膜炎患兒104例，患兒入院時、入院72 h后，采集外周肘部靜脈血，檢測全血細(xì)胞計數(shù)、CRP、血沉、降鈣素原水平，據(jù)患兒的預(yù)后，將患兒分為良好組(n=34)、不良組(n=70)，對比兩組患兒治療前、治療72 h后血常規(guī)、炎癥標(biāo)志物指標(biāo)水平、變化情況。結(jié)果 治愈34例，好轉(zhuǎn)60例，自動出院10例；春冬季發(fā)病占61%，感染誘發(fā)占64%，入院前使用過抗生素占81%，頭顱檢查異常占61%；兩組入院時紅細(xì)胞與入院后72 h比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；入院72 h，兩組白細(xì)胞、CRP、降鈣素原均低于入院時，良好組血沉與不良組血小板低于入院時，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；入院時、入院后72 h，不良組紅細(xì)胞、血小板、淋巴細(xì)胞低于良好組，白細(xì)胞、CRP、血沉、降鈣素原高于良好組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；良好組72 h后，淋巴細(xì)胞下降率低于不良組，CRP、血沉、降鈣素原下降率高于不良組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 兒童化膿性腦膜炎發(fā)病機(jī)制較復(fù)雜，炎癥水平、血常規(guī)表現(xiàn)、血沉等可作為患者預(yù)后預(yù)測指標(biāo)，動態(tài)檢測相關(guān)指標(biāo)變化，也可預(yù)測療效。

化膿性腦膜炎； 實驗室指標(biāo)； 發(fā)病機(jī)制； 兒童

化膿性腦膜炎是一種常見的小兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病，多見于兒童，致死率、致殘率較高。近年來，隨著診療水平的進(jìn)步，兒童化膿性腦膜炎發(fā)病率、死亡率均顯著下降。發(fā)達(dá)國家化膿性腦膜炎發(fā)病率為0.8‰～6.1‰，發(fā)展中國家是發(fā)達(dá)國家的5～10倍[1]。化膿性腦膜炎病死率為5%～10%，后遺癥發(fā)生率為10%～30%[2]。化膿性腦膜炎病原菌主要為腦膜炎奈瑟菌、流感嗜血桿菌B、肺炎鏈球菌，患兒以發(fā)熱、顱內(nèi)高壓、腦膜刺激征為主要癥狀表現(xiàn)，急性起病者常合并呼吸道感染，及時診斷、治療有助于預(yù)防感染擴(kuò)散，降低后遺癥發(fā)生風(fēng)險。化膿性腦膜炎具體發(fā)病機(jī)制尚未被完全闡明，不同患兒預(yù)后存在較大的差異，本研究對104例化膿性腦膜炎患兒病例資料進(jìn)行分析，包括全血細(xì)胞計數(shù)、C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)、血沉、降鈣素原變化情況，分析疾病發(fā)生、進(jìn)展、預(yù)后與各類指標(biāo)相關(guān)性，為疾病診治提供指導(dǎo)意見。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2015年1月至2016年5月開封市兒童醫(yī)院、河南省內(nèi)黃縣人民醫(yī)院兒內(nèi)科收治住院的化膿性腦膜炎患兒104例，其中男71例，女33例；年齡1.4個月至6歲，平均(7.4±1.5)個月。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《諸福棠實用兒科學(xué)》第7版中化膿性腦膜炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合化膿性腦膜炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)年齡≥1個月；(3)患兒家屬知情同意。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)伴有脊髓病變者；(2)合并其他重大疾病者；(3)病毒、結(jié)核桿菌等引起的化膿性腦膜炎者。

1.5 方法 患兒入院后立即采集外周肘部靜脈血，檢測全血細(xì)胞計數(shù)、CRP、血沉、降鈣素原水平。免疫比濁法測定降鈣素原、CRP，血沉測量儀檢測血沉。血常規(guī)鏡檢測定全血細(xì)胞計數(shù)，主要包括白細(xì)胞(WBC)、紅細(xì)胞(RBC)、血小板(PLT)、淋巴細(xì)胞(LYC)等。入院后均給予對癥治療，嚴(yán)重者經(jīng)驗性應(yīng)用抗生素治療，升階梯或降階梯用藥，進(jìn)行腦脊液檢查、病原學(xué)檢查，據(jù)病原分析結(jié)果、經(jīng)驗性應(yīng)用抗生素治療，選擇是否更換抗生素治療。據(jù)患兒的預(yù)后，死亡、有無后遺癥、有無嚴(yán)重并發(fā)癥，將患兒分為良好組、不良組。

1.6 觀察指標(biāo) 對比兩組治療前、治療72 h后WBC、RBC、PLT、LYC、CRP、血沉、降鈣素原水平。

1.7 療效判定標(biāo)準(zhǔn) (1)治愈：實驗室檢查正常，體征、癥狀消失，無后遺癥；(2)好轉(zhuǎn)：實驗室檢查、臨床表現(xiàn)有所好轉(zhuǎn)，或出院后有后遺癥；(3)無效：死亡[2]。實驗室血清指標(biāo)變化判斷標(biāo)準(zhǔn)：相較于入院時基礎(chǔ)值上升10%及以上視為上升，下降10%及以上視為下降。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征 發(fā)病季節(jié)：春季33例，夏季24例，秋季17例，冬季30例，春冬季占61%；誘發(fā)原因：感染66例，占64%，其中呼吸道感染51例，其他15例。入院前使用過抗生素84例，占81%，主要為青霉素、頭孢曲松鈉、頭孢他啶等；頭顱檢查異常63例，占61%，主要陽性表現(xiàn)為硬膜下積液、局灶或彌漫性低密度影、腦積水等。

2.2 不同預(yù)后組指標(biāo)治療前后對比 未見死亡病例，治愈34例，好轉(zhuǎn)60例，自動出院10例。無并發(fā)癥治愈者34例納入良好組，余者納入不良組。見表1。

表1 兩組入院時與入院后72 h血常規(guī)、炎癥標(biāo)志物指標(biāo)比較±s)

注：與良好組比較，at=2.74，4.26，2.46，25.14，23.10，5.61，4.17，2.46，2.56，2.10，7.11，13.47，10.96，4.65，P<0.05；與入院時比較，bt=3.59，14.51，10.32，2.86，3.11，11.25，34.14，2.97，P<0.05。

表1結(jié)果表明，兩組入院時RBC與入院后72 h比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。入院72 h，兩組WBC、CRP、降鈣素原均低于入院時，良好組血沉與不良組PLT低于入院時，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。入院時、入院后72 h，不良組RBC、PLT、LYC低于良好組，WBC、CRP、血沉、降鈣素原高于良好組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 兩組治療72 h后較住院前指標(biāo)變化 見表2。

表2 兩組治療72 h后較住院前指標(biāo)變化[n(%)]

注：與良好組比較，aχ2=4.22，4.63，49.31，7.00，P<0.05。

表2結(jié)果表明，良好組72 h后，LYC下降率低于不良組，CRP、血沉、降鈣素原下降率高于不良組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

化膿性腦膜炎是嬰幼兒死亡的重要病因之一，盡管其發(fā)病率逐年下降，但考慮到我國人口基數(shù)大，兒內(nèi)科并不少見。從本研究來看，化膿性腦膜炎多見于男性，男女比例為2∶1以上，其他學(xué)者調(diào)查也證實化膿性腦膜炎男女比例在2～3∶1。具體原因并不清楚，可能與男女比例失調(diào)，男童更為活潑好動接觸病原體風(fēng)險更高有關(guān)[3]。從年齡分布來看，多在1歲以內(nèi)，本組患兒平均年齡僅為(7.4±1.5)個月,與其他學(xué)者調(diào)查1～12個月相近[3]。從發(fā)病時間來看，四季都可發(fā)病，春冬季多見，此時氣溫偏低，患兒更易出現(xiàn)肺炎，進(jìn)而誘發(fā)化膿性腦膜炎有關(guān)。本組呼吸道感染誘發(fā)的化膿性腦膜炎占50%左右。化膿性腦膜炎癥狀表現(xiàn)主要為發(fā)熱、驚厥、嘔吐、精神差/萎靡、煩躁、易激惹、前鹵突出、腦膜刺激征等，少部分可出現(xiàn)黃疸、反應(yīng)差，出現(xiàn)中樞神經(jīng)損傷，病情相對較重。考慮到化膿性腦膜炎多有前驅(qū)感染，而后隨著時間的推移出現(xiàn)化膿性腦膜炎典型癥狀表現(xiàn)，對于伴有前驅(qū)表現(xiàn)中樞性癥狀表現(xiàn)感染患兒，需提高警惕。化膿性腦膜炎可致顱內(nèi)病變，本組患兒頭顱CT檢查異常率60.58%(63/104)，主要表現(xiàn)硬膜下積液、局灶或彌漫性低密度影、腦積水等，為典型的腦膜炎表現(xiàn)，出現(xiàn)器質(zhì)性病變。影像學(xué)檢查是診斷化膿性腦膜炎的重要方法，可發(fā)現(xiàn)病灶，評價臨床療效。需注意的是，部分硬膜下積液采用影像學(xué)檢查診斷較困難，需要進(jìn)行硬膜下穿刺，對于高度懷疑者，及時采用穿刺診斷，避免延誤治療[4]。

化膿性腦膜炎死亡率已被控制在較低水平，本組未見死亡病例，但該病治愈率低，本組患兒治愈率32.09%，其余患兒多見并發(fā)癥、后遺癥，主要為癲癇、認(rèn)知功能障礙等，感染炎癥對中樞神經(jīng)系統(tǒng)帶來實質(zhì)性影響，部分患兒甚至可并發(fā)慢性腦積水，反復(fù)發(fā)病，不得不采用手術(shù)治療。化膿性腦膜炎預(yù)后影響因素較多，入院時病情嚴(yán)重程度是決定性因素。本研究顯示，兩組入院時、入院后72 h的RBC組內(nèi)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。紅細(xì)胞受感染影響較小，其具有一定的免疫功能，紅細(xì)胞減少多見于嚴(yán)重的組織損傷，增多多見于肺氣腫、身體缺氧，化膿性腦膜炎本身并不會導(dǎo)致嚴(yán)重的血細(xì)胞破壞，嚴(yán)重低氧血癥發(fā)生率也較低。入院72 h，良好組WBC、CRP、血沉、降鈣素原低于入院時，不良組WBC、PLT、CRP、降鈣素原低于入院時。這些指標(biāo)都是診斷感染的重要指標(biāo)，大量研究證實感染患者早期會出現(xiàn)WBC、CRP、降鈣素原、PLT上升，CRP是重要的血管炎癥反應(yīng)標(biāo)志物，特異度、敏感度高，WBC上升與急性感染等關(guān)系密切，對于急性化膿性腦膜炎患兒而言，因感染W(wǎng)BC為滿足免疫需求，會大量生成增多[4]。降鈣素原是一種無激素活性蛋白，由甲狀腺C細(xì)胞產(chǎn)生，一旦發(fā)生感染，在相關(guān)細(xì)胞因子刺激上大量釋放入血，一旦發(fā)生感染24 h內(nèi)達(dá)到峰值，半衰期為20～24 h[5]。這些指標(biāo)水平與急性感染嚴(yán)重程度關(guān)系密切，在獲得治療后，感染得到初步控制，相關(guān)指標(biāo)顯著下降[6]。

WBC、PLT、CRP、降鈣素原指標(biāo)水平可反映疾病嚴(yán)重程度，研究中，入院時、入院72 h不良組RBC、PLT、LYC低于良好組，WBC、CRP、血沉、降鈣素原高于不良組，提示預(yù)后不良者指標(biāo)嚴(yán)重異常，且較正常者指標(biāo)水平異常程度更嚴(yán)重。不良者甚至出現(xiàn)紅細(xì)胞水平下降，提示患兒可能出現(xiàn)低氧血癥，反映了感染不僅僅局限于顱腦，已經(jīng)累及其他系統(tǒng)，影響呼吸循環(huán)[7-8]。PLT是反映凝血功能的重要指標(biāo)，預(yù)后不良者PLT偏低，血小板破壞、消耗增多，提示患兒可能出現(xiàn)凝血功能障礙，微循環(huán)血栓形成，在感染初期PLT減少程度與感染嚴(yán)重程度關(guān)系密切[9]。

血液指標(biāo)變化還可以反映患兒疾病變化、轉(zhuǎn)歸對治療的敏感性，良好組72 h后，LYC下降率低于不良組，CRP、血沉、降鈣素原下降率高于不良組，提示預(yù)后不良者CRP、血沉、降鈣素原可能不會顯著下降，反映疾病仍處進(jìn)展之中，動態(tài)檢測指標(biāo)變化，對于指標(biāo)未轉(zhuǎn)歸者，應(yīng)予以重視[10]。

需注意的是，臨床上有報道顯示腦膜炎可能并發(fā)純紅細(xì)胞再生障礙性貧血，導(dǎo)致血常規(guī)改變，易被誤漏診，應(yīng)予以重視[11]。

綜上所述，兒童化膿性腦膜炎發(fā)病機(jī)制較復(fù)雜，患兒預(yù)后不佳。鑒于早期較強(qiáng)烈的炎癥反應(yīng)、累及血液系統(tǒng)中；炎癥水平、血常規(guī)等可作為患兒預(yù)后預(yù)測指標(biāo)，動態(tài)檢測相關(guān)指標(biāo)變化，也可預(yù)測療效；對于指標(biāo)嚴(yán)重異常者，有必要采取更積極的治療策略，對于指標(biāo)轉(zhuǎn)歸不明顯者，需轉(zhuǎn)變治療策略。

[1] 河北省新生兒腦膜炎研究協(xié)作組.河北省新生兒化膿性腦膜炎多中心流行病學(xué)研究[J].中國當(dāng)代兒科醫(yī)學(xué)，2015，17(5):419-422.

[2] 胡亞美,江載芳.諸福棠實用兒科學(xué)[M].7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:912-926.

[3] Roos KL, van de Beek D. Bacterial meningitis[J]. Handb Clin Neurol，2010，96:51-63.

[4] 涂丹娜,許慧,夏治,等.腦脊液與血漿蛋白、糖及氯化物含量比值在兒童中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染診斷中的意義[J].武漢大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版),2013,34(1):105-108.

[5] 張宏亮，李南，黃振光，等.兒童化膿性腦膜炎藥物治療循證指南的系統(tǒng)評價[J].中國藥房,2016,27(21):2948-2950.

[6] 仇世蓉.小兒化膿性腦膜炎的診斷和治療進(jìn)展[J].中國實用醫(yī)藥,2016,11(17):283-285.

[7] 陳杰華，鄭躍杰，王姝，等.降鈣素原和C反應(yīng)蛋白對兒童全身和局部細(xì)菌感染的診斷價值[J].中國循證兒科雜志, 2013, 8(2): 87-91.

[8] 金松華,劉霞,李桂軍,等.小兒病毒性腦炎和化膿性腦膜炎腦脊液四氫生物蝶呤、新蝶呤、一氧化氮水平的變化及臨床意義[J].浙江醫(yī)學(xué),2016,38(12):946-848.

[9] 周闖.49例足月新生兒化膿性腦膜炎臨床資料分析[J].西北國防醫(yī)學(xué)雜志，2016，37(5):335-337.

[10]Mathur NB, Garg A, Mishra TK. Role of dexamethasone in neonatal meningitis: a randomized controlled trial[J]. Indian J Pediatr,2013, 80(2):102-107.

[11]魏杰.再生障礙性貧血與感染綜述[J].大家健康，2015，9(8):275.

(本文編輯：劉穎)

Clinical analysis of purulent meningitis in children and its prognostic influencing factors

ZHANG Xiaomin, YAO Chunmei , DONG Zhiheng.

Pediatric Neihuang County People's Hospital, Anyang 456300, China

Objective To analyze the changes of complete blood count(CBC), C-reactive protein(CRP), erythrocyte sedimentation rate(ESR), and calcitonin peptide(PCT) in children with purulent meningitis.Methods A total of 104 children with purulent meningitis were treated in Pediatric Department of Kaifeng Children's Hospital and Neihuang County People's Hospital of Henan Province from Jan. 2015 to May 2016. The peripheral elbow blood was taken respectively on admission and 72 h after admission to determine the level of complete blood count, CRP, ESR and PCT. According to the prognosis, these children were divided into two groups: the good prognosis group(A,n=34) and the bad prognosis group(B,n=70). Compare the routine blood test, the level and changes of the inflammatory marker indexes before and after treatment between the two groups.Results There were no deaths; 34 children were cured, 60 improved and 10 children were discharged on the patients' request. The onset mostly occurred in spring and fall, accounting for 61%; about 64% was induced by infection. The use of antibiotics before admission accounted for 81%, and 61% were abnormal on head examination. There was no statistical difference on RBC between the two groups respectively on admission or 72 h after admission(P>0.05). At 72 h after admission, WBC, CRP and calcitonin were all lower than on admission, ESR in group A and PLT in group B were also lower, and the difference was of statistical significance(P<0.05). On admission and at 72 h after admission, RBC, PLT and LYC of Group B were lower than group A, while WBC, CRP, ESR and calcitonin were high than group A, there being statistical difference(P<0.05).At 72 h after admission, the decrease degree of LYC in group A was lower than that in group B, while the decrease degree of CRP, ESR and calcitonin was higher than that in group B, and there was statistical difference(P<0.05).Conclusion The pathogenesis of purulent meningitis is complicated; inflammation level, routine blood test and ESR can be the prediction indexes of prognosis; dynamic determination of relevant indexes also can predict the curative effect.

Purulent meningitis; Laboratory index; Pathogenesis; Children

456300 河南 安陽，河南省內(nèi)黃縣人民醫(yī)院兒科(張曉敏)；475000 河南 開封，開封市兒童醫(yī)院急診科(姚春梅)，PICU(董志恒)

張曉敏(1984-)，女，主治醫(yī)師。研究方向：小兒神經(jīng)系統(tǒng)及呼吸系統(tǒng)疾病的診治

張曉敏，E-mail：279927407@qq.com

10.3969/j.issn.1674-3865.2016.06.011

R725

A

1674-3865(2016)06-0586-04

2016-09-02)