淺析我國醫療服務支付方式

劉蕓　左紹美　楊晉

摘要：醫療服務支付方式，是指貨幣由政府、保險公司或其他持有者手中流到醫療服務提供者手中的方式。本文通過對我國現有醫療支付方式的研究和探討，發現我國現有支付方式的不足，從而為我國現有醫療支付方式的發展前景提出自己的一點建議與意見。

關鍵詞：醫療服務支付方式發展意見

一、我國目前的醫療付費制度

支付制度是個國家依據定的醫療體制，選擇不同的支付方式的科學組合，將資金分配給醫療服務提供者，并確保有效實施的制度安排。醫療支付方式的施行，是整個醫療制度中較關鍵的環節。

我國是典型的實行混合付費制的國家，從20世紀50年代建立的公費醫療、勞保醫療和農村合作醫療到目前的公費醫療、勞保醫療、城鎮職工醫療保險（1998年建立）、城市居民醫療保險（2007年建立）、新型農村合作醫療（2003年建立）、醫療救助等分別采取了不同的醫療付費方式。

（一）按總額預算付費。由政府部門或保險機構在考慮醫療機構服務的情況下，按照如機構規模、技術、服務群體及醫院的服務量，確定某醫療機構定時期（般為1年）的預算總額。

（二）按人頭付費。按照醫院或醫生服務對象人數和每人規定的收費定額，預先償付醫療服務費用。將公費醫療費按人頭撥付給定點醫院，由醫院直接管理，結余費用按比例獎勵，超出部分醫院按比例承擔。

（三）按服務項目付費。是對醫療服務過程中所設計的每種服務項目制定價格，按醫療機構提供服務的項目和數量支付醫療服務費用的形式。這是我國直沿用的、也是運用最為廣泛的種醫療費用支付方式。雖然對每項目都有明確的收費標準，但是對每個病種來說，醫院到底該用什么項目，整個診療過程中該使用哪些項目，目前為止尚缺乏統的規范。

（四）按病種付費。也稱按疾病診斷分類定額預付制。從20世紀70年代起，美國率先對疾病診斷相關分組（DRGs）進行研究，并建立起了按疾病診斷相關分組。即根據國際疾病分類方法，將住院患者按診斷分成若干個DRGs，對每個DRGs分別指定價格，患者在診療全過程中

次性向醫院支付該指定價格的費用。其原理是使非常復雜和隨機的醫療支付過程標準化，把患者的診療過程作為一個整體，醫院的收入與實際成本無關，而與每個病例及其診斷有關。

二、我國目前醫療付費制度存在的問題

（一）總額預付制。優點是醫院會主動降低服務、管理和運營成本，提高資源利用效率。

缺點是沒有直接的服務效率激勵機制，醫院可能會削減某些必要的醫療服務；預算額度的確定有定難度，過高會使醫療服務不合理增長、過度服務，過低會導致醫療服務數量和質量的下降。

（二）按人頭付費。優點是具有較強的定額約束，使醫院主動控費意識增強。

缺點是管理成本較高；低風險人群被醫療機構選擇入保，某些重癥患者則被拒接；定額有限，醫療服務質量可能降低，引發醫患矛盾。

（三）按服務項目支付。優點是操作方便，適用范圍較廣，尤其適用于大型醫院的門診醫療服務。

缺點是醫療收入與服務費用支出直接掛鉤，易使醫院提供過度的醫療服務；醫院片面追求對大病、重病的治療，忽視常見病、多發病的防治；醫院和患者之間沒有建立內在的費用制約，可能導致醫院醫療服務、醫療服務價格和醫療費用難以控制，迅速上漲；患者有可能接受重復的、甚至不必要的醫療項目服務，使醫療費用不合理增加，加重就醫負擔。

（四）按病種付費。優點是醫院能夠得到較合理的醫療資源消耗補償，提高服務效率和質量，確定最合理的診療流程，自覺控制費用，降低成本，合理利用醫療資源。

缺點是可能會出現通過減少必要的服務和誘導不必要的就診和住院而獲得經濟利益；疾病分類中低費用的患者可能會被醫療機構選擇診斷為高費用病例種類以增加補償。

三、對我國醫療服務支付方式發展的建議

（一）強化政府主導化責任。大部分的醫療衛生服務具有公共品或準公共品的性質。是營利性市場主體做不了、做不好或不愿做的，同時也是個人力量無法左右的。所以，必須或者只能由政府來發揮主體作用。但是縱觀我國醫療服務行業進展，無論是政府的政策支持，還是資金支持，都遠遠低于政府對其他行業的重視程度。

（二）完善配套政策。每種支付方式都各有利弊，支付制度改革的關鍵是尋求最合適、最能解決本國或本地區問題的支付方式的最科學組合，并制定相應的支持、制衡及監管體系。顯然，在我國目前的改革進程中，公立醫院的支付制度還不成熟，改革缺乏系統性。因此，就需要多種配套政策的支持。

（三）建立支付制度改革激勵作用。當醫院實施新的支付方式時，應重視激勵機制，讓醫務人員充分享受到改革的績效和成果。引入科學合理的競爭機制，促進醫務工作人員的工作熱情與積極性。

（四）進行醫務工作人員再教育。醫療服務行業支付制度的改革，其最重要的參與者是廣大的醫務工作人員，他們全程參與整個醫療服務過程。因此，一項制度的制定、執行、完善等各個環節，都需要醫務工作人員的全心參與。對醫務工作人員進行再教育，不止是要提升醫務工作人員的職業技能，最重要的是對醫務工作人員的醫療精神、行業規范進行再教育，加強醫德醫風建設。

（五）加強醫療服務價格的監督和信息公開。目前醫療服務支付方式的問題主要就在于醫療服務市場的封閉性。只有真正核心的醫療服務工作人員才能參與醫療服務市場，廣大的普通患者及少部分的醫務工作人員都對醫療服務行業各種價格機制完全閉塞。這也是導致我國現今醫療服務市場醫患關系緊張的個主要因素。因此，實行醫療機構價格公示、費用清單和費用查詢等制度，自覺接受各方監督是促進醫療服務支付制度改革的關鍵。