老年糖尿病腎病尿毒癥患者的護(hù)理研究

劉春艷

老年糖尿病腎病尿毒癥患者的護(hù)理研究

劉春艷

目的 探討老年糖尿病腎病尿毒癥患者的護(hù)理措施。方法 采用飲食、用藥、血液透析及對癥治療等一系列綜合護(hù)理。結(jié)果 80例患者中，75例血糖控制比較滿意。規(guī)律血液透析66例，血肌酐(SCr)保持在395～440 μmol/L，血尿素氮(BUN)保持在18 mmol/L以下，10例因經(jīng)濟(jì)困難未能堅持血液透析。結(jié)論 對老年糖尿病腎病尿毒癥患者進(jìn)行對癥治療及護(hù)理可以減輕疾病的癥狀，提高患者生活質(zhì)量，需要引起重視。

老年；糖尿病腎病；護(hù)理

糖尿病腎病(DN)是一種嚴(yán)重的微血管并發(fā)癥，已成為糖尿病患者的主要死亡原因之一[1]。在終末期慢性腎功能衰竭做透析和腎移植的患者中約25%是糖尿病腎病患者。而1型糖尿病患者多死于腎功能衰竭，老年患者死亡率更高，正確的治療與護(hù)理，對老年糖尿病腎病尿毒癥患者的預(yù)后至關(guān)重要。

作者單位：066100 北京軍區(qū)北戴河療養(yǎng)院療一科

1 臨床資料

1.1 一般資料 2013-11—2016-05我科共收治老年糖尿病腎病尿毒癥患者80例，其中男性46例，女性34例，糖尿病診斷符合WHO標(biāo)準(zhǔn)。腎小球?yàn)V過率(GFR)＜10 mL/min，血肌酐(SCr)＞707 μmol/L，本組患者糖尿病病史均在20年以上，年齡60～84歲，平均年齡68.5歲。入選患者臨床診斷結(jié)果均符合世界衛(wèi)生組織WHO評定的糖尿病腎病診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。

1.2 護(hù)理

1.2.1 飲食護(hù)理 飲食治療是糖尿病腎病尿毒癥最基本的治療措施。嚴(yán)格控制飲食可能使血糖降低，有利于血脂和血壓的控制。糖尿病腎病尿毒癥早期應(yīng)限制蛋白質(zhì)的攝入量，這不僅有利于延緩腎功能不全的進(jìn)展，而且有助于減少尿蛋白的排出，一般每日蛋白質(zhì)攝入量應(yīng)不超過30～40 g；宜采用低鹽飲食，較低的鈉攝入量不僅有利于糖尿病的控制，更可起到降壓的作用；高脂膳食是糖尿病的重要危險因素之一，應(yīng)予避免。脂肪宜選用植物油。忌煙酒、少食油膩、煎炸、含糖高的食物。常用食物有冬瓜、苦瓜、山藥、黃鱔等，可適量食用肉、魚、雞蛋、牛奶等補(bǔ)充必需氨基酸。

1.2.2 血液透析的護(hù)理 ①透析前的護(hù)理。患者的心理準(zhǔn)備：對初次接受透析的患者，應(yīng)給予適當(dāng)?shù)慕忉專詼p少恐懼，增加安全感。通過柔和的語言、和藹的態(tài)度和患者溝通，使患者感受到別人的尊重、理解從而減輕負(fù)面情緒[3]。對長期透析的患者，則應(yīng)讓患者和其家屬了解透析治療的重要性，使其對血液透析有較深入的了解，以取得合作。測量血壓、體溫、脈搏、呼吸和體質(zhì)量，準(zhǔn)備藥物。②透析過程中的護(hù)理。建立血液透析的血管通路，并適當(dāng)固定。調(diào)節(jié)機(jī)器控制系統(tǒng)。透析開始時血流速度要從慢(50 mL/min)逐漸增加，約15 min左右才能使血流量達(dá)到200 mL/min，待血流量穩(wěn)定后，設(shè)置好各種報警閾值。定時監(jiān)測生命體征的變化，預(yù)防并發(fā)癥。③透析后的護(hù)理。留取血標(biāo)本進(jìn)行生化檢查，了解透析效果。拔除導(dǎo)管，動脈壓迫時間要長，最少15～20 min，力量要大。力量壓在針尖所指的方向，壓迫點(diǎn)要正確[4]。密切觀察患者的情況，并測血壓、脈搏、呼吸及體質(zhì)量。

1.2.3 用藥護(hù)理 磺脲類降糖藥：磺脲類藥物應(yīng)在飯前半小時口服。主要副作用為胃腸道反應(yīng)，肝臟損害。用藥劑量過大、進(jìn)食少、活動量大，老年人易發(fā)生低血糖反應(yīng)；較少見的過敏反應(yīng)有皮疹，粒細(xì)胞減少。雙胍類降糖藥：此類藥物宜在進(jìn)餐時或餐后服。苯乙雙胍胃腸反應(yīng)大，可引起酮尿高乳酸血癥，禁用于肝腎功能不良，心肺功能不全，低氧血癥等。用藥過程中監(jiān)測尿酮體及肝功能，二甲雙胍有輕度胃腸道反應(yīng)，少數(shù)患者有腹瀉、肝功能損害，停藥可恢復(fù)。阿卡波糖：阿卡波糖應(yīng)與第一口飯同時嚼服，副作用有腹脹、腹痛、腹瀉或便秘，潰瘍病、胃腸炎癥禁忌。胰島素副作用①低血糖反應(yīng)：最常發(fā)生，危險性較大，主要與用量較大，進(jìn)食較少或運(yùn)動過多有關(guān)。②過敏反應(yīng)：局部注射部位可發(fā)生血腫、痛癢、皮疹；全身反應(yīng)包括皮疹、血管神經(jīng)性水腫，甚至過敏性休克。③注射部位脂肪萎縮。注意事項(xiàng)①計量應(yīng)準(zhǔn)確：胰島素劑型不一，特別注意每毫升的含量，以免發(fā)生計量不準(zhǔn)。②注射時間：一般中長效胰島素與進(jìn)餐關(guān)系可不嚴(yán)格，但速效制劑必須強(qiáng)調(diào)在進(jìn)餐前半小時注射。③注射部位的選擇與輪換：常用部位有臀大肌、腹部、股外側(cè)。④胰島素的保存：5℃冰箱保存(長效及中效可保存3年，普通RI保存3個月)禁止冷凍：為防止注射部位脂肪萎縮，使用前1 h自冰箱取出恢復(fù)至室溫。⑤混合注射胰島素時，先抽普通胰島素，再抽中長效胰島素。

1.2.4 尿毒癥的護(hù)理 貧血治療的護(hù)理：尿毒癥患者多數(shù)貧血，重組人紅細(xì)胞生成素是治療腎性貧血的特效藥。同時應(yīng)補(bǔ)充造血原料 (鐵劑、葉酸)，嚴(yán)重貧血可適當(dāng)輸新鮮血。高血壓治療的護(hù)理：高血壓可引起腎臟損害，反之，腎臟損害又會加重高血壓；降壓治療對于改善腎小球?yàn)V過率很重要，要盡可能使血壓降至130/80 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)以下；目前對糖尿病合并高血壓患者多主張首選血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑進(jìn)行治療。有高血壓者，應(yīng)合理應(yīng)用降壓藥物使血壓得到充分控制，在體位變換如起床、上廁所時，動作應(yīng)緩慢，以免出現(xiàn)體位性低血壓。腎性骨病治療的護(hù)理：應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)充活性維生素D及鈣劑，應(yīng)用維生素C、維生素E等。感染治療的護(hù)理：合并感染時，應(yīng)盡量選用無腎毒性或腎毒性較小的抗生素，以免加重腎臟負(fù)擔(dān)。代謝性酸中毒：酸中毒不嚴(yán)重可給予碳酸氫鈉1～2.0 g/d口服，3次/d。當(dāng)二氧化碳結(jié)合力＜13.5 mmol/L時，酸中毒明顯，應(yīng)靜脈補(bǔ)堿。在糾正酸中毒過程中同時補(bǔ)鈣，防止低鈣引起的手足抽搐。

1.2.5 心理護(hù)理 老年糖尿病腎病透析患者易發(fā)生偏執(zhí)、抑郁等不良心理問題，且由于消化吸收功能減退，易導(dǎo)致營養(yǎng)代謝紊亂、免疫功能低下、心律失常、低血壓、心輸出量不足等問題。情緒緊張可致交感神經(jīng)興奮、胰高血糖素合成加強(qiáng)、葡萄糖生成輸出增多而導(dǎo)致血糖增高。在喪偶與子女居住者中有50%出現(xiàn)焦慮抑郁。獨(dú)居者則有80%出現(xiàn)焦慮、抑郁、絕望，甚至放棄治療。老年護(hù)理不僅局限于疾病護(hù)理生活，尚需從深層次的情感護(hù)理入手，護(hù)理中應(yīng)重視心理調(diào)節(jié)，以溝通、鼓勵、安慰為主，與家屬積極聯(lián)系，爭取家庭成員全方位的支持。

1.2.6 健康教育 醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加大宣傳教育疾病知識力度，確保患者對尿毒癥的認(rèn)知得到有效提高。采用設(shè)置宣傳欄、發(fā)放小冊子、互動講座等方式確保患者學(xué)習(xí)積極性得以提高，確保患者錯誤認(rèn)識治療疾病的情況得到改變，從而使患者以積極、客觀的態(tài)度對待疾病[5]。調(diào)整飲食：低鹽低脂糖尿病飲食，制定個體化飲食計劃。適當(dāng)運(yùn)動：運(yùn)動形式可以選擇徒手體操、慢跑、散步等，注意運(yùn)動的循序漸進(jìn)性[6]。控制糖尿病：加強(qiáng)血糖管理，即堅持進(jìn)行糖尿病健康教育與降糖藥物的規(guī)范化治療，包括胰島素注射、口服降糖藥物、飲食控制、血糖血壓的監(jiān)測等護(hù)理治療管理，使患者空腹血糖控制在7.8～8.8 mmol/L，餐后2 h血糖控制在8.0～9.0 mmol/L[7]。控制高血壓：通過健康教育是一種治療手段，通過健康教育消除不良嗜好，不正確的生活方式[8]，指導(dǎo)患者規(guī)范用藥。嚴(yán)格控制高血壓能夠明顯延緩對腎臟的損害。避免使用對腎臟有損害的藥物：如慶大霉素、鏈霉素、丁胺卡那霉素等。

2 結(jié)果

80例患者中，75例血糖控制比較滿意，5例因服藥不規(guī)律拒絕使用胰島素，血糖偏高。80例患者中規(guī)律血液透析66例，SCr保持在395～440 μmol/L，BUN保持在18 mmol/L以下，10例因經(jīng)濟(jì)困難未能堅持血液透析。其中1例腎功能惡化，臨床加重，3例因并發(fā)多臟器功能衰竭死亡。

3 討論

老年糖尿病腎病尿毒癥患者因?yàn)樯眢w各項(xiàng)機(jī)能均處于不斷衰退的時期，較容易出現(xiàn)低血壓或者低血糖的情況。通過給予綜合性護(hù)理及個體化護(hù)理，能夠顯著提高老年糖尿病腎病患者的生活質(zhì)量。要積極地控制血糖、血壓、血脂，改善營養(yǎng)狀況，充分進(jìn)行透析，預(yù)防感染，有效控制并發(fā)癥，這樣才能有效地提高老年糖尿病腎病尿毒癥患者的生存率。

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2017-08-04)

1005-619X(2017)10-1117-03

10.13517/j.cnki.ccm.2017.10.048