直腸癌低位、超低位吻合保肛術后吻合口漏的治療策略

喬天宇 謝磊 王貴玉

綜述

直腸癌低位、超低位吻合保肛術后吻合口漏的治療策略

喬天宇1，2謝磊1，2王貴玉1，2

低位直腸癌的發病率約占所有直腸癌的70%，而隨著對直腸癌的生理、病理、解剖及淋巴循環引流研究的不斷深入，直腸癌的保肛率及預后也不斷提高。低位吻合指的是吻合口至齒狀線的距離為2~5 cm，超低位吻合是指吻合口至齒狀線的距離小于2 cm；伴隨著直腸癌的低位、超低位吻合在臨床中的應用，低位、超低位吻合術后并發癥吻合口漏也引起了外科醫生的高度重視。由于吻合位置低且距離齒狀線較近，因此其吻合口漏的風險高，發生后處理起來也較為麻煩。影響吻合口的發生也有許多相關因素，比如患者的自身狀況、疾病本身的因素、術前是否進行過新輔助治療、醫生的技術及經驗、術中的吻合方式、是否預防性造瘺、術后的監測與用藥等。對于吻合口的治療，早期發現顯得尤為重要，一旦確認發生吻合口漏，需要采取相應措施，每日擴肛。由于系低位、超低位吻合，只要引流充分，均可考慮行引流管沖洗引流，期待自然愈合；對于局部瘺口引流較多、患者感染癥狀較重者可以采取回腸雙腔造口等方式，減少下方滲液。

直腸腫瘤； 治療； 低位吻合； 超低位吻合； 吻合口漏

結直腸癌是常見的惡性腫瘤之一，其發病率和死亡率目前均居所有惡性腫瘤的第3位，其中直腸癌占所有結直腸癌總發病率的60~70%［1］。我國直腸癌的發病率也呈逐年增高的趨勢，其中中低位直腸癌占我國直腸癌患者比例高達70%［2］。目前，結直腸癌的治療方法主要有手術、化療、放療、靶向治療和內分泌治療等，但手術治療仍是治療結直腸癌的主要方法。盡管手術方式及吻合技術有了顯著的改進，但術后吻合口漏依然是結直腸癌術后最常見、最嚴重的并發癥之一［3］。有學者提出對直腸進行分段，規定了低位吻合及超低位吻合的距離，以齒狀線作為直腸分段的參照物，將直腸分為上、中、下三段：上端直腸距離齒狀線＞10 cm，中段直腸距離齒狀線5~10 cm，下端直腸距離齒狀線＜5 cm，低位吻合定義為吻合口位于齒狀線上2~5 cm處，超低位吻合則為吻合口在齒狀線上2 cm以內［4］。近年來由于雙吻合器的廣泛應用，全直腸系膜切除術（total mesorectal excision，TME）手術在直腸癌根治手術中的普及，醫生技術的不斷提高以及患者強烈的保肛愿望，使得行低位吻合或超低位吻合的患者也在逐漸增多，導致吻合口漏的發生率仍可達高達6.3~13.7%［5］。吻合口漏容易造成腹腔內及盆腔內感染及膿腫，出現腹膜炎，甚至有導致吻合口狹窄、腸梗阻等風險的可能，嚴重時容易導致患者死亡，遠期導致出現臨時性造口成為永久性造口或增加腫瘤復發風險等情況［6］。而低位、超低位吻合由于其吻合位置低且距離齒狀線較近，因此其吻合口漏的風險高，發生后處理起來也較為麻煩。目前關于對于吻合口漏的病因學術界有了一定的共識，也提出了相關預防的方法，但是吻合口漏的發生率仍居高不下，因此本文通過綜合國內外文獻及本單位治療吻合口漏的經驗，對于低位、超低位吻合口漏的相關因素及治療方式綜述如下。

一、影響吻合口漏形成的危險因素

目前對于吻合口漏發生的風險尚無統一的判斷標準，但是對于影響吻合口漏的危險因素基本已經達成共識，主要包括患者的自身情況、術前是否進行全身或局部治療、吻合的技術操作，術前的腸道準備，還包括術后吻合口的局部情況及是否進行預防性回腸造口等。通過對于這些因素的了解，希望可以幫助結直腸外科醫生減少吻合口漏的發生。

1.全身因素：患者自身的基本情況及癌癥疾病本身的情況，如全身營養狀態較差、年老體弱、中重度貧血、低蛋白血癥、營養不良等這些因素容易導致組織修復能力減弱，對直腸癌術后出現吻合口漏的影響較大［7］。而直腸癌距離肛門的距離也與吻合口發生相關，腫瘤距離肛門愈近，發生吻合口漏的風險愈高，成正相關［8］。這可能與低位、超低位吻合后直腸失去了原有的排便反射，導致術后腸道功能減弱，容易出現吻合口周圍感染導致愈合延遲，形成吻合口狹窄進而出現吻合口漏。男性患者的吻合口漏發生率要高于女性患者，這可能與女性骨盆的空間較男性寬大，有更多的操作空間，對于術野顯露充分，可以在直視下吻合操作，避免了盲目的吻合，從而可以減少吻合的不確切或者夾帶周圍組織的可能。目前新輔助治療在臨床中的應用也逐漸增多，通過全身的化療和局部放療可以使直腸癌腫瘤縮小、降期，顯著增加了手術的切除率、提高了保肛率、降低局部復發率。但是新輔助治療也不可避免的會對吻合口的血運造成影響，引發慢性炎癥反應，從而發生吻合口漏；而全身化療的細胞毒作用，也對吻合口的愈合造成影響［9］；本單位在對新輔助治療后的直腸癌患者進行保肛手術時發現腫瘤盡管經過治療后有縮小，但是腫瘤周圍組織間隙水腫明顯，彈性較差，經常需要行回腸預防性造瘺。但亦有研究報道認為術前新輔助治療與吻合口漏的發生沒有明顯的相關性［10］。

2.局部因素：主要包括吻合口的張力過大或血運不佳等因素。左半結腸游離不充分，導致預留的腸管長度不夠，特別是低位或超低位吻合時將近端腸管下拉至盆底肛門周圍，會造成吻合口張力明顯增加導致吻合口張力過大；近側切端腸管血運不良，如系膜緊張；游離左半腸管過長、誤扎邊緣血管弓影響局部吻合口血運或腸系膜下動脈結扎后，個別患者乙狀結腸血管吻合不良影響近端腸管血運［11］。目前吻合器吻合是消化道重建的最常用的方式，根據本單位經驗對于直腸低位、超低位吻合后的吻合口“危險三角”采用手工“8”字縫合減張可以降低吻合口張力，降低吻合口漏的發生。由于術前腸道準備不佳、術中污染或術后盆腔積液、積血，均易形成吻合口周圍感染，從而增加吻合口漏的風險；而若術后局部引流不暢或引流管擺放位置不當，導致吻合口周圍液體未能引出，吻合口被感染，易造成吻合口漏［12］。

3.吻合相關因素：雙吻合器使用不當。吻合時腸管斷端裸化不充分、腸管扭曲、吻合器直徑過大，閉合不嚴、釘合不全、松動等；吻合口內夾有過多的周圍組織、或糞便等均可導致吻合口漏的發生。或在吻合過程中由于旋轉過度，擊發不及時，對腸管組織壓迫時間過長，造成吻合端腸管血管內皮損傷，繼而導致血栓形成而影響局部血供，也容易導致吻合口漏［13］。特別是在低位、超低位吻合保肛手術時，由于操作空間較小，術野顯露不清晰，無法保證在可視化狀態下完成吻合。更加容易導致吻合口漏的發生。

4.術前腸道準備：這是目前有較多爭議的因素。機械性腸道準備目前已在臨床上廣泛應用，其目的在于清除腸腔內容物，減少術中污染機會，從而降低術后感染幾率和吻合口漏的發生率。有多個研究表明行機械性腸道準備可降低吻合口漏的風險，Jech等［14］的研究表明進行術前腸道準備后其吻合口漏的發生率（6.3%）明顯低于未行腸道準備吻合口漏的發生率（16.7%）；Yeh等［15］的研究結果顯示，因急診而未行機械性腸道準備其術后發生吻合口漏的概率是術前行機械性腸道準備的擇期手術的2.58倍。但是亦有多個RCT研究及Meta分析結果顯示，術前進行機械性腸道準備可能會引起患者嘔吐、緊張、失眠及水電解質紊亂等，不能降低發生吻合口漏的風險［16-17］。目前逐漸在臨床中開展的加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS），倡導術前不進行機械性腸道準備，保護腸道黏膜屏障，一項單中心隨機對照研究結果顯示［18］，未行術前腸道準備的ERAS 組對比行腸道準備的對照組，ERAS組術后并發癥發生率9.7%，而對照組為9.4%（P=0.900），兩組術后各種并發癥發生率的差異無明顯統計學意義，而兩組吻合口漏發生率均為1.7%。

5.腹腔鏡直腸癌手術是否會增加吻合口漏的風險？目前腹腔鏡手術逐漸應用到了直腸癌的治療中，其創傷小、恢復快的優勢已被廣泛接受，亦有多個臨床研究表明，腹腔鏡手術與傳統開腹手術相比，前者的近期和遠期療效均不弱于傳統手術。關于研究直腸癌根治術的COLORII研究結果顯示，腹腔鏡組吻合口漏發生率13%與開腹手術組相比吻合口漏發生率10%的差異無統計學意義（P=0.462）［19］；而CLASSICC研究也公布了其關于腹腔鏡結直腸癌手術與傳統開腹手術的長期隨訪數據，該研究共納入794例患者，通過對比腹腔鏡組和傳統手術組的療效發現，吻合口漏的總發生率為4% vs. 3%；而對于直腸癌亞組分析顯示，兩組吻合口漏的發生率亦相當，為8% vs. 7%［20］。因此對于腹腔鏡在直腸癌手術中的應用在安全性上還是可以讓醫生和患者放心應用的。

二、吻合口漏的治療策略

低位直腸癌保肛手術如何預防吻合口漏，目前關于這方面的文章有很多，對于術前基礎疾病的積極治療、術前的機械性腸道準備、吻合時要保證新直腸應松弛地躺臥在盆底為最佳狀態、保證吻合口的血供、吻合器吻合時注意勿夾帶其他組織、吻合口“危險三角”的加固縫合等方面的經驗很多專家都進行過論述和分享，就不贅述了。對于吻合口的治療主要包括保護性造口的選擇、非手術療法及手術治療三方面。

1.回腸保護性造口：回腸保護性造口即可以是對直腸吻合口漏的一種預防，也可以是對吻合口漏的一種治療。對于直腸吻合口漏的預防性腸造口，大致分為回腸預防性造口和橫結腸預防性造口。但是隨著對這兩種造口方式的研究不斷深入，國內陳杰等［21］納入12項關于回腸造口的研究的Meta分析結果認為回腸造瘺比結腸造瘺可能更有優勢，因為觀察到回腸造口組更低的造口脫垂率（p＜0.01）及造口還納引起的傷口感染率（p＜0.01）。對于低位、超低位吻合保肛手術中，行橫結腸造口或回腸造口，其吻合口漏的發生率大致相當，但本單位更傾向于回腸造口。因為回腸造口發生造口脫垂、回縮等造口相關并發癥發生率較低，且手術操作較橫結腸造口簡單。

有多項研究證實對于術前存在梗阻、經過新輔助治療等高危低位直腸癌患者，行預防性造口，可以起到糞便轉流，降低細菌濃度，進而縮短住院時間的作用［22］。Matthiessen 等［23］的共納入 234 例行低位直腸癌根治術患者的研究結果顯示，回腸雙腔造口或橫結腸雙腔造口組和常規未造口對照組相比，造瘺組吻合口漏發生率10.3%明顯低于對照組28.0%（p＜0.001）。采用回腸造可以使患者盡早進食，術后2~3 d患者腸道蠕動即可恢復開始進腸內營養，由于糞便轉流，不用擔心糞便對于吻合口的污染。

但是回腸預防性造口也有其弊端，也存在并發癥，比如造口脫垂、造口回縮、壞死、腐蝕性皮炎等，一項納入了約6 107例患者的系統分析顯示，回腸造口或還納引起的相關并發癥發生率高達17.3%［24］；而也有學者認為回腸造瘺較結腸造口容易出現脫水、離子紊亂等情況，且小腸液腐蝕性較強，容易出現嚴重的造口周圍皮炎或潰瘍，因此建議行橫結腸造口［25］；也有研究認為預防性造瘺因為不解決吻合口的張力及血運問題，并不能降低吻合口漏的發生率，且會影響患者的生活質量，對患者的身體及心理產生雙重影響，而且需二次手術還納造口，不但增加患者經濟負擔，而且還納還存在回腸吻合口漏、切口感染等風險；還存在因各種情況延遲還納使臨時性造口變為永久性造口的風險［26-27］。因此還需辯證的看待回腸預防性造口，在不違背醫學原則的前提下，不推薦進行常規的回腸預防性造口，但是當患者術前存在梗阻、新輔助治療后腸管水腫或者存在其他吻合口漏高危因素的情況下可進行預防性回腸造口［28］。

而對于術后出現的吻合口漏，回腸保護性造口又是一種治療方法。現在腹腔鏡直腸低位、超低位吻合手術應用逐漸增多，腹壁僅有幾個戳卡孔瘢痕和6 cm的去標本切口，創傷較小，腹腔粘連不重，出現吻合口漏后行回腸雙腔造口手術操作簡單、術后還納方便，雖然無法完全減壓出結腸內容物，但是其糞便轉流率仍較高，可以極大緩解吻合口漏局部的漏液量，如配合局部的引流沖洗、肛門擴肛減壓效果更佳［29］。

2.非手術療法：吻合口漏一旦確診，均需立即引起重視，馬上處理。根據患者的局部引流情況、全身狀況，判斷嚴重程度，從而采取相應的治療策略。直腸癌低位、超低位吻合后出現的吻合口漏均屬于低位、低流量腸瘺，對于消化道的消化功能影響較小，大多數的吻合口位于盆膈平面，位置較低，周圍組織致密，再加上吻合口漏后局部炎癥反應較重，使得腸液或腸內容物局限于盆腔內，這也在一定程度上限制了瘺口的流量。

對于引流管中出現腸內容物的吻合口漏，但全身情況良好，無發熱腹痛等癥狀，實驗室檢查也均正常的患者，可以繼續原治療方案，密切觀察患者病情，保持引流通暢；對于全身狀態尚可、實驗室檢查顯示白細胞升高、局部出現局限性腹膜炎的患者可以采取積極的保守治療［30］：（1）選擇合理的抗生素，對引流液或者患者血液進行藥敏試驗，根據結果選擇有效的抗生素；（2）糾正可能存在的貧血、低蛋白血癥，改善患者全身狀態，提高自身免疫功能，同時積極治療老年患者的相關基礎疾病；以往觀念認為發現吻合口漏后常規需要禁食水，應用靜脈高營養治療，其實對于引流通暢，漏量不多，局部竇道已經形成的患者主張選擇腸內營養，其不但對腸道局部免疫有調節作用，對全身免疫也有重要影響，還可以為患者提供全面的營養支持，而且較少形成大便，減少了大便對吻合口漏的刺激［31］；（3）保持盆腔或骶前引流通暢，每日擴肛，減輕腸腔壓力，及時將瘺口周圍的膿液、滲出液、糞水引出，可以對改善吻合口周圍局部環境，對吻合口漏愈合起著至關重要的作用，目前臨床中多采用雙套管低負壓持續生理鹽水或甲硝唑沖洗［32］，沖洗操作也較為簡便，現在由于腹腔鏡手術增多，本單位經常利用戳卡孔留置一枚引流管，故在此引流管內置入一靜脈輸液管，自制雙套管，外接注射器或者500 ml生理鹽水，沖洗方法操作簡單，取得了不錯的效果；（4）對于在此治療期間出現的腹腔及盆腔的包裹性膿腫，也可選擇彩超或者CT引導下經腹或經骶前穿刺引流置管。結合本單位的經驗，大多數吻合口漏經應用抗生素、有效的引流、沖洗、全身營養支持等治療后，2~4周內均可自行愈合。超過3個月未愈合者往往需要手術的干預。

3.手術治療：對于出現感染性休克癥狀、彌漫性腹膜炎體征或引流管已拔除后經積極的非手術治療無效的患者應盡快采取手術治療。術中需徹底清除壞死物及糞便，大量生理鹽水沖洗，吻合口周圍重新放置引流管；不建議對吻合口再次進行縫合加固，因為吻合口漏后吻合口周圍炎癥反應較重，腸管水腫，縫合后容易導致瘺口擴大，加重吻合口漏；可行橫結腸或回腸雙腔造口術，轉流腸內容物，促進吻合口愈合，擇期關閉造口。由于低位、超低位直腸吻合保守手術后吻合口位置較低，因此不建議行Hartmann術，選擇回腸雙腔造口即可解決糞便轉流問題；而對于吻合口有明顯的血運障礙或吻合口裂開、撕脫等情況則應切除吻合口，行腹會陰聯合切除術［33-34］；有文獻也曾報道對于吻合口局部情況差、盆腔嚴重感染的高流量瘺或者全身狀況較差的患者行Hartmann術。所以應根據患者狀態及術中情況選擇相應適合的術式［35］。

綜上所述，直腸癌術后吻合口漏的危險因素有很多，而低位、超低位吻合保肛手術的吻合口漏也應引起我們的高度重視。預防吻合口漏非常重要，這往往需要我們在術前積極調整患者狀態、完善腸道準備，在吻合時注意保證吻合口張力及血運，術后保持引流通暢，對于有吻合口漏高危因素的患者可以考慮給予回腸預防性造口，而對于出現吻合口漏后更要積極的治療，根據患者的情況，選擇相應的治療方式。

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Treatment strategy for anastomotic leakage after low rectal cancer with low and ultralow rectal anastomosis

Qiao Tianyu1,2, Xie Lei1,2, Wang Guiyu1,2.
epartment of Colorectal Cancer Surgery, The Second Affiliated Hospital, Harbin Medical University;2Colorectal Cancer Institute of Harbin Medical University, Harbin 150086, China

Wang Guiyu, Email: guiywang@163.com

The incidence of low rectal cancer accounts for about 70% in all rectal cancer, and with the study of the physiology, pathology, anatomy and lymphatic circulation of rectal cancer, the anal sphincter rate and prognosis of rectal cancer is also increasing. Low anastomosis refers to the distance from the anastomosis to the dentate line is 2~5 cm, ultra low anastomosis stoma refers to the dentate line distance is less than 2 cm. With the application of low and super low anastomosis in rectal cancer, anastomotic leakage after low and super low anastomosis has attracted the attention of surgeons. Because the location of the anastomosis is relatively close to the dentate line, the risk of anastomotic leakage is high, it is diff i cult to fi x it.The inf l uence of anastomosis occurred also many related factors, such as the patient′s own condition, disease factors, preoperative neoadjuvant therapy, whether the doctor′s technology and experience, intraoperative anastomosis, preventive fistula, postoperative monitoring and medication etc. For the treatment of anastomotic stoma, early detection is very important. Once the anastomotic fistula is conf i rmed, it is necessary to take appropriate measures to expand the anus. Because the Department of low, ultra-low anastomosis, as long as adequate drainage, drainage tube drainage can be considered, looking forward to natural healing.For more local fistula drainage, patients with more severe symptoms of infection can be taken ileostomy, to reduce the inf i ltration.

Rectal neoplasms; Therapy; Low anastomosis; Ultralow anastomosis;Anastomotic leakage

10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2017.06.014

黑龍江省青年自然科學基金（No.QC2014C109）；吳階平醫學基金（No.320.6750.15183）

150086 哈爾濱醫科大學附屬第二醫院結直腸腫瘤外科1；150086 哈爾濱醫科大學大腸癌研究所2

王貴玉，Email：guiywang@163.com

2017-05-16）

王松）

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